El viernes 25 de mayo de 1979, primer día del puente de Memorial Day, un vuelo doméstico de Chicago a Los Ángeles estuvo en el aire treinta y un segundos. El McDonnell Douglas DC-10-10 del vuelo 191 de American Airlines, con 271 personas a bordo, despegó de la pista 32R de O'Hare, perdió el motor izquierdo justo al levantar el morro, subió hasta unos 350 pies (107 m) y cayó sobre un campo abierto y un parque de casas móviles a unos 1.400 m del final de la pista. Murieron todos los ocupantes y dos personas en tierra: 273 vidas.
Sigue siendo el accidente aéreo más mortífero ocurrido en Estados Unidos si se dejan aparte los atentados del 11 de septiembre. Pero lo que lo convierte en un caso de estudio no es la cifra, sino lo que encontró el NTSB: el motor no falló. Se cayó porque ocho semanas antes, en un hangar de Tulsa, una carretilla elevadora había agrietado la pieza que lo sujetaba al ala, y al caer se llevó por delante justo lo que la tripulación necesitaba para entender lo que estaba pasando. Un atajo de mantenimiento que nadie había analizado, dos avisos previos que no llegaron a quien debían y un avión certificado bajo un supuesto que resultó falso.
En esta página reconstruimos el caso con el informe oficial NTSB-AAR-79-17 en la mano: la ficha y la línea temporal, cómo se agrietó el pilón, qué se apagó en la cabina, por qué seis nudos de velocidad marcaron la diferencia, quiénes iban a bordo y qué cambió en la aviación después de aquellos treinta y un segundos.
| American Airlines vuelo 191 — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Viernes 25 de mayo de 1979 Rodaje: 14:59 CDT (19:59 UTC) · Autorización de despegue: 15:02:38 CDT · Impacto: hacia las 15:04 CDT (20:04 UTC) · CDT = UTC−5 |
| Aeronave: | McDonnell Douglas DC-10-10 · matrícula N110AA · n.º de serie 46510, fuselaje n.º 22 · tres motores General Electric CF6-6D de 40.000 lb (178 kN) de empuje al despegue |
| Historial: | Entregado a American el 25 de febrero de 1972 · 19.871 horas de vuelo · última revisión «C» el 28 de marzo de 1979 (sustitución de rótulas del pilón, boletines 54-48 y 54-59) |
| Aerolínea y vuelo: | American Airlines (AA / AAL) · vuelo regular 191 |
| Ruta: | Chicago-O'Hare (ORD / KORD) → Los Ángeles (LAX / KLAX) · despegue por la pista 32R (3.049 m) |
| Ocupantes: | 258 pasajeros + 13 tripulantes (3 en cabina de mando y 10 auxiliares) = 271 |
| Víctimas: | 273 muertos: los 271 ocupantes y 2 personas en tierra · 2 heridos graves en tierra, con quemaduras · sin supervivientes a bordo |
| Lugar: | Campo abierto y parque de casas móviles a unos 1.400 m (4.600 ft) al noroeste del final de la pista 32R · 42°00′35″N 87°55′45″O |
| Fase del vuelo: | Despegue: separación del motor 1 durante la rotación · ascenso inicial · pérdida asimétrica a 325 ft (99 m) |
| Meteorología: | Despejado, 15 millas (24 km) de visibilidad, 17 °C (63 °F), viento de 020° a 22 kt (41 km/h) con rachas · no influyó |
| Investigación: | NTSBNational Transportation Safety Board (EE. UU.) Informe NTSB-AAR-79-17, adoptado el 21 de diciembre de 1979 · 23 conclusiones |
Línea temporal
Condiciones: cielo despejado · visibilidad de 15 millas (24 km) · 17 °C (63 °F) · viento de 020° a 22 kt (41 km/h), cruzado desde la derecha y con rachas de hasta 28 kt a las 15:11 · la meteorología no influyó.
Revisión «C» en Tulsa. Para cambiar las rótulas del pilón, el motor 1 y su pilón se bajan juntos con una carretilla elevadora.
El turno de noche quita primero el perno trasero. El de día ve la orejeta del mamparo apoyada en los pernos de la horquilla del ala.
Sale de la puerta con 258 pasajeros y 13 tripulantes. Los mecánicos que vigilan arranque y remolque no ven nada raro.
Autorizado a despegar por la 32R. El comandante colaciona: «American one ninety-one under way».
Despegue rodado. Empuje estabilizado a 80 kt; cantos de V1 (139 kt) y VR (145 kt).
Último dato estable de empuje del motor 1. Testigos ven humo o vapor blanco junto al pilón.
En cabina se oye «damn» y el CVR se queda sin corriente. El motor pasa por encima del ala y cae a la pista.
Despega a 151 kt, unos 1.830 m (6.000 ft) pista adelante. A los 2 s, el N1 del motor 1 marca cero.
Velocidad máxima: 172 kt a 140 ft (43 m). Alas niveladas, 14° de morro arriba según el director de vuelo.
A 325 ft y 159 kt empieza el alabeo a la izquierda: el ala sin slats entra en pérdida.
Alabeo de 90° a la izquierda, con alerón y timón a fondo en sentido contrario.
Impacto con 112° de alabeo y 21° de morro abajo, a unos 1.400 m del final de la pista.
Avisan al NTSB, que envía de inmediato un equipo al lugar.
La FAA suspende el certificado de tipo del DC-10 tras encontrar más mamparos agrietados.
Horas del informe del NTSB (CDT = UTC−5). El CVR y el FDR no dan la hora exacta del despegue: los segundos se cuentan desde el despegue, según el FDR, que grabó 50 s de carrera y 31 s en el aire.
Visto en conjunto, el vuelo 191 tiene dos relojes. El lento empezó a correr a finales de marzo en Tulsa, cuando una maniobra de mantenimiento dejó una grieta de unos 25 cm en el mamparo trasero del pilón izquierdo, y siguió durante ocho semanas de vuelos normales en los que la grieta creció por fatiga sin que nadie la viera. El rápido duró poco más de medio minuto: el pilón cedió en plena rotación, el motor se fue por encima del ala y, con él, el líquido que mantenía extendidos los slats exteriores del ala izquierda y la corriente que alimentaba los avisos de la cabina. La tripulación hizo lo que mandaba el manual para un fallo de motor, sin saber que su avión ya no era el del manual.
La tripulación
Al mando iba el comandante Walter H. Lux, de 53 años, en American Airlines desde 1950 y comandante de DC-10 desde diciembre de 1971, pocos meses después de que American estrenara el modelo. Sumaba unas 22.500 horas de vuelo, 3.000 de ellas como comandante del DC-10. A su derecha se sentaba el primer oficial James R. Dillard, de 49 años, en la compañía desde 1966, con unas 9.275 horas, 1.080 en el DC-10, y era quien pilotaba aquel despegue. Detrás, frente al panel de sistemas, el ingeniero de vuelo Alfred Udovich, de 56 años y en American desde 1955, con unas 15.000 horas, 750 en el DC-10. Los tres llevaban siete horas de servicio aquel día, cuatro y media de ellas en vuelo, después de once horas y media de descanso.
En cabina de pasaje trabajaban diez auxiliares de vuelo, todos cualificados en el DC-10. El NTSB no encontró nada que reprochar a la tripulación: estaban habilitados, descansados y sanos, y volaron el avión exactamente como mandaba el procedimiento de American para un fallo de motor después de V1. El problema, como se verá, es que su avión ya no era el del procedimiento.
Walter H. Lux
53 años · en American desde el 1/11/1950
Habilitado también en DC-6, DC-7, Convair 240 y 990, Lockheed Electra, Boeing 707 y 727. Hizo las colaciones y los cantos de velocidad del despegue.
Wikipedia redondea a «unas 22.000 h»; usamos la cifra del NTSB Foto: Find a Grave (licencia no libre)
James R. Dillard
49 años · en American desde el 20/6/1966
Pilotaba el despegue. Siguió las barras del director de vuelo, que le pedían 14° de morro arriba y llevaban el avión hacia V2.
Foto: Reddit, origen original sin identificar (licencia no libre)
Alfred F. Udovich
56 años · en American desde el 10/1/1955
Desde su asiento, sentado y atado para el despegue, no llegaba al panel donde se rearma un bus eléctrico desconectado.
Foto: Find a Grave (licencia no libre)Diez auxiliares de vuelo
Cualificados en DC-10 según la normativa
El informe del NTSB no publica sus nombres. Según la agencia AP, otros dos auxiliares de American viajaban como pasajeros fuera de servicio.
Comandante e ingeniero, con iniciales: sus fotos de Find a Grave no se han podido comprobar. Datos del informe NTSB-AAR-79-17 (apéndice B y apartados 1.17.7 y 2); la nota sobre los auxiliares fuera de servicio procede de la agencia AP (1979).
Análisis técnico
El DC-10 y la pieza que lo sujetaba todo
El DC-10 era el trirreactor de fuselaje ancho de McDonnell Douglas, con dos motores colgados bajo las alas y un tercero encastrado en la base de la deriva. American lo estrenó en 1971 en sus rutas transcontinentales, y el N110AA, entregado en febrero de 1972, llevaba 19.871 horas de vuelo el día del accidente. Como cualquier avión de transporte, estaba certificado para seguir despegando y subir con un motor parado: perder el número 1 durante la rotación es una emergencia seria, pero entrenada, para la que existen velocidades calculadas y un procedimiento escrito.
Entre el motor y el ala está el pilón, la estructura en forma de cuña de la que cuelga el motor. Sujeta unos 5.300 kg de motor y es, además, el pasillo por el que pasan las tuberías de combustible e hidráulico y los cables eléctricos que van del motor al avión. En el DC-10 se unía al ala por rótulas esféricas en tres puntos: un mamparo delantero con dos rótulas, una biela de empuje que transmite la tracción del motor y un mamparo trasero con una sola rótula que encaja en una horquilla atornillada bajo el ala. El pilón por sí solo pesa 846 kg (1.865 lb); con el motor montado, el conjunto llega a 6.113 kg (13.477 lb). Esa diferencia, multiplicada por una distancia, es el centro de esta historia.
El modelo ya arrastraba fama de problemático desde el accidente del Turkish 981 en 1974, y tras Chicago esa reputación se convirtió en una pregunta pública: ¿era seguro el DC-10?
El origen: un atajo en el hangar de Tulsa
Entre 1975 y 1978, McDonnell Douglas publicó dos boletines de servicio, el 54-48 y el 54-59, para sustituir las rótulas de los mamparos delantero y trasero del pilón por otras más resistentes. El fabricante recomendaba hacerlo aprovechando un cambio de motor, y su manual de mantenimiento marcaba un orden claro: primero se desmonta el motor y después, por separado, el pilón. American decidió hacer el trabajo durante las revisiones «C» en su base de Tulsa (Oklahoma), sin esperar a que tocara cambiar motores, y su ingeniería escribió en julio de 1978 una orden de trabajo propia, la ECO R-2693.
El método de la ECO bajaba el motor y el pilón de una sola vez, con el conjunto apoyado en una carretilla elevadora Hyster de 42.500 lb de capacidad. Ahorraba unas 200 horas de trabajo por avión y reducía de 79 a 27 las conexiones que había que soltar y volver a montar, lo que también eliminaba ocasiones de error. Un representante de McDonnell Douglas trasladó a sus superiores la consulta de American, y la respuesta fue que el fabricante «no fomentaría» el procedimiento por el riesgo de volver a encajar el conjunto en el ala. No lo prohibió porque no podía: un fabricante no aprueba ni rechaza los procedimientos de mantenimiento de sus clientes, y la FAA tampoco los aprobaba.
El N110AA pasó por ese proceso entre el 29 y el 31 de marzo de 1979. Los mecánicos ya habían descubierto con los primeros aviones que era más fácil soltar primero el perno y el casquillo de la rótula trasera y después los herrajes delanteros, al revés de lo que listaba la orden, y nadie lo comunicó a ingeniería porque la orden no decía que el orden fuera obligatorio. Con la parte trasera suelta, el mamparo delantero hace de bisagra: si las horquillas de la carretilla bajan aunque sea un poco, el extremo trasero del pilón sube y la pestaña superior de su mamparo trasero choca contra la horquilla del ala. El turno de noche quitó el perno trasero; la carretilla se quedó un tiempo sin combustible y, por una válvula defectuosa, podía bajar unos 2,5 cm cada media hora. Cuando llegó el turno de día, dos mecánicos vieron la orejeta del mamparo apoyada contra los pernos de la horquilla.
Bastaba muy poco. Según los ensayos posteriores, un descenso de un centímetro en el centro de gravedad del conjunto abría una grieta de unos 18 cm en esa pestaña, y si las horquillas seguían bajando, el brazo de palanca podía cargar sobre el mamparo trasero más de 9 toneladas, cuando la pestaña se rompe con menos de 3,6. El resultado fue una fisura de unos 25 cm que nadie oyó ni vio, y que en las 341 horas de vuelo siguientes creció por fatiga en sus dos extremos hasta sumar unos 33 cm.
Peso que se maneja
Carga máxima posible en el mamparo trasero
Esquema propio simplificado con fines divulgativos, sin escala exacta: el giro del paso 4 está exagerado para que se vea. Pesos, distancias al centro de gravedad (3 y 9 pies delante de los herrajes delanteros), separación entre mamparos (unos 6 pies) y cargas, del informe NTSB-AAR-79-17 (1.6, 1.16.3, 1.17.1 y 2).
Dos «pistoletazos» en Continental
Continental usaba un método parecido. En dos DC-10-10 sus mecánicos oyeron un estallido «como un disparo» al mover el pilón y encontraron la pestaña del mamparo trasero rota. La aerolínea lo clasificó como error de mantenimiento, reparó las piezas con un método aprobado por McDonnell Douglas y no informó a la FAA, porque ninguna norma lo exigía.
NTSB 1.17.1, 2 y conclusión 19El aviso que nadie leyó
McDonnell Douglas resumió el primer caso en un boletín de incidencias que envió a todos los operadores en un párrafo perdido entre un rayo y una escalerilla hundida, sin explicar cómo se había producido el daño. Los responsables de los pilones en American no recordaban haberlo recibido.
NTSB 1.17.5Una inspección que nadie pidió
La orden de trabajo de American no exigía revisar los mamparos del pilón después de volver a montarlo; solo las conexiones y las fugas. La pestaña dañada podía quedar tapada por el sellante, y esa zona del pilón estaba en un programa de inspección por muestreo, en el que solo se revisa una parte de la flota.
NTSB 1.17.1, 1.17.4 y recomendación A-79-45Unos calces de fábrica
Por un fallo de utillaje, 23 pilones de los fuselajes 15 a 36 salieron de fábrica con calces sobre la pestaña superior, que reducían aún más la holgura con la horquilla. El N110AA, fuselaje 22, fue el único de los nueve aviones dañados que los llevaba. El NTSB no pudo determinar si influyeron.
NTSB 1.16.2, 1.17.6 y 2Total: 175 desmontajes, 88 de ellos con motor y pilón juntos. Datos del NTSB-AAR-79-17, apartados 1.16.2 y 1.17.1 y conclusión 18.
Lo que el motor se llevó al caer
Perder un motor en el despegue no derriba un DC-10. Lo que convirtió el vuelo 191 en un caso distinto fue todo lo que viajaba junto al motor. Al separarse, se perdieron sus bombas hidráulicas y su generador, y con ellos el sistema hidráulico número 1, que se quedó sin líquido por las tuberías rotas. Hasta ahí, nada grave: el avión tiene tres sistemas hidráulicos y tres generadores precisamente para eso, y los otros dos siguieron funcionando a pleno rendimiento hasta el final. Pero el pilón, al arrancarse hacia arriba, rompió también casi un metro del borde de ataque del ala izquierda, y por ahí pasaban cuatro tuberías, dos del sistema 1 y dos del sistema 3, que movían los slats exteriores de ese lado, junto con los cables que le dicen a su válvula de mando en qué posición están.
Los slats son las superficies que se despliegan por delante del ala en el despegue y el aterrizaje para que el ala sustente a menos velocidad. En el DC-10, una vez extendidos, los sujetaba solo el líquido atrapado en sus cilindros: no había cerrojo mecánico. Rotas las tuberías, el líquido se fue y la presión del aire los empujó hacia atrás. El ala derecha seguía con todos sus slats fuera y la izquierda había perdido los exteriores, de modo que la velocidad de pérdida de esa ala subió hasta 159 kt (294 km/h), muy por encima de los 124 kt del avión intacto.
La parte eléctrica fue más silenciosa. La separación provocó cortocircuitos en los cables del pilón y las protecciones del sistema hicieron lo que debían: aislaron el bus 1 para que la avería no se extendiera al resto. Ese bus alimentaba el director de vuelo del comandante, uno de los dos ordenadores de aviso de pérdida, el único motor del vibrador de palanca, la luz que avisa de que los slats no están donde manda la palanca y la grabadora de voz. Nada de eso volvió a funcionar. Ninguna de las luces que sí se encendieron decía que el ala izquierda había cambiado de forma, y desde los asientos no se ve.
Esquema propio simplificado, sin escala. En la vista en planta, verde: slat extendido; rojo discontinuo: slat retraído. Datos del NTSB-AAR-79-17, apartados 1.12, 1.16.4, 1.17.7 y 2 y conclusiones 6 a 8.
Seis nudos: cuando el procedimiento correcto lleva a la pérdida
El avión despegó a 151 kt y durante los primeros segundos aceleró hasta 172 kt (319 km/h). Entonces hizo lo que mandaba el manual de American para un fallo de motor después de V1: subir a V2, la velocidad de seguridad calculada para despegar con un motor menos, que aquel día era de 153 kt, hasta los 800 pies, y solo después bajar el morro y acelerar. Las barras del director de vuelo pedían 14° de morro arriba, la actitud que lleva el avión hacia V2, y el FDR muestra que el primer oficial las siguió con precisión. El avión perdió velocidad a razón de un nudo por segundo.
Con el ala intacta, V2 deja un margen holgado sobre la pérdida. Con los slats exteriores izquierdos retraídos, esa ala entraba en pérdida a 159 kt: V2 quedaba seis nudos por debajo. A los 20 segundos del despegue, a 325 pies y 159 kt, la parte exterior del ala izquierda dejó de sustentar y el avión empezó a alabear hacia ese lado. La pérdida afectaba solo a un trozo de un ala, así que apenas producía sacudidas, y las que hubiera quedaban disimuladas por la turbulencia; tampoco sonó ni vibró nada. Para unos pilotos que sabían que V2 estaba muy por encima de la pérdida, aquel alabeo no tenía por qué parecer una pérdida. Metieron alerón y timón a la derecha hasta el tope y tiraron de la palanca, pero el avión siguió girando, pasó de los 90° y cayó con el ala izquierda por delante.
En el simulador de McDonnell Douglas, trece pilotos repitieron el despegue unas setenta veces con los datos aerodinámicos medidos en el túnel de viento de la NASA. Todos los que copiaron los mandos del vuelo 191, o siguieron las barras del director de vuelo, perdieron el control igual que él. Muchos se recuperaron bajando el morro al empezar el alabeo, y con el vibrador de palanca funcionando la subida resultaba fácil manteniendo unos 167 kt. Pero todos sabían lo que iba a pasar. Sin avisos y sin ver el ala, concluyó el NTSB, no era razonable esperar que la tripulación reconociera la pérdida ni que se recuperara.
Gráfico propio. Puntos: datos del NTSB-AAR-79-17 (1.11 y 1.16.4). Línea continua entre puntos documentados; discontinua donde el informe no da valores intermedios (orientativa). El NTSB corrigió las alturas y velocidades de los últimos segundos por la actitud extrema del avión. Distancias de la planta: apartados 1.11 y 1.12 (1 pie = 0,3048 m).
El supuesto que nadie había puesto a prueba
Cuando se certificó el DC-10, McDonnell Douglas trató la rotura de un pilón como trata la de un ala o un estabilizador: algo que la estructura, diseñada con margen para todas las cargas previsibles, no debía permitir nunca. Y como no se analiza qué les pasa a los sistemas de un avión que ha perdido un ala, tampoco se analizó qué les pasaría si caía un motor con su pilón. El NTSB aceptó esa lógica para el ala, porque sin ella no se puede seguir volando, pero no para el pilón: un avión que pierde un motor sí puede seguir volando, los pilones se habían roto alguna vez y, por tanto, había que estudiar qué podía arrastrar el pilón al caer y cómo proteger lo imprescindible para volver a tierra.
Los slats se habían certificado con las reglas generales, que pedían que ambos lados se movieran sincronizados o que el avión fuera controlable con uno extendido y otro recogido. McDonnell Douglas demostró en vuelo esa controlabilidad, pero solo a velocidades por encima de la de aviso de pérdida, dando por hecho que el aviso funcionaría y que no faltaría ningún otro sistema. La combinación de perder empuje y slats en pleno despegue se despachó con un cálculo de probabilidad que la daba por extremadamente improbable. Faltaban dos piezas en ese razonamiento: una tubería que se rompe no es un fallo independiente si pasa justo delante del pilón, y un aviso de pérdida con un solo vibrador y sin datos cruzados entre las dos alas no es redundante.
Nada de esto incumplía las normas de la época. La crítica del NTSB fue a las reglas, que no obligaban a contar con varios fallos derivados de uno solo aunque ese primero se considerara extremadamente improbable. En aviación, a veces la lección más cara es descubrir qué pregunta nadie había hecho.
Representación propia basada en el modelo de James Reason; simplificación divulgativa. Cada defensa y su fallo proceden del análisis y las conclusiones del NTSB-AAR-79-17.
El avión se podía volar: le faltaban seis nudos y un aviso
El simulador demostró que el DC-10, sin motor, sin el sistema hidráulico 1 y con los slats izquierdos recogidos, seguía siendo controlable por encima de 159 kt, e incluso podía aterrizar. A los 9 segundos del despegue volaba a 172 kt, trece nudos por encima de la pérdida. Lo que lo llevó por debajo fue cumplir el procedimiento de fallo de motor, que mandaba volver a V2, sin un vibrador de palanca que avisara de que esa velocidad ya no era segura.
Turkish Airlines 981 · 3 de marzo de 1974
- DC-10-10. Se abre en vuelo la puerta de carga trasera, el suelo cede y corta los mandos que pasaban por él.
- El defecto ya había dado un aviso en 1972, en el vuelo 96 de American sobre Windsor (Canadá), que aterrizó.
- La corrección se gestionó con un acuerdo informal entre la FAA y el fabricante, sin directiva obligatoria, y en ese avión no se completó.
- 346 muertos cerca de París.
American Airlines 191 · 25 de mayo de 1979
- DC-10-10. Cae un motor con su pilón y arrastra slats, hidráulica y avisos.
- El daño ya había aparecido dos veces en Continental, en diciembre de 1978 y febrero de 1979.
- Se archivó como error humano, sin investigar el método ni avisar a la FAA.
- 273 muertos en Chicago.
Conceptos para entender el vuelo 191
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
Es la estructura que cuelga el motor del ala. Funciona como el soporte de una lámpara de techo: aguanta el peso y, a la vez, por dentro pasan los cables, y aquí también el combustible y el hidráulico.
La unión trasera llevaba una grieta de mantenimiento; al romperse en la rotación, el motor y el pilón saltaron por encima del ala.
Son paneles del borde de ataque que se adelantan y bajan en despegue y aterrizaje. Curvan más el ala para que el aire siga pegado a ella con más ángulo y menos velocidad, como cuando ahuecas la mano por la ventanilla del coche y notas que empuja más hacia arriba.
Los del DC-10 se mantenían fuera solo con el líquido atrapado en sus cilindros. Sin líquido, el aire los devolvió a su sitio.
Un ala entra en pérdida cuando el aire ya no puede seguir su forma y se despega: deja de sustentar aunque el motor siga empujando. Si le pasa a un ala antes que a la otra, el avión se inclina hacia el lado que cae, como una bicicleta a la que se le pincha solo una rueda de las de apoyo.
El ala izquierda, sin slats, entraba en pérdida a 159 kt; el avión con todos los slats fuera lo hacía a 124.
V1 es el punto de no retorno: a partir de ahí, si falla un motor, se despega igualmente. VR es cuando se levanta el morro. V2 es la velocidad de seguridad para subir con un motor parado, calculada para el avión intacto y con margen sobre la pérdida.
Aquel día: 139, 145 y 153 kt. El motor cayó después de V1: abortar ya no era una opción.
En inglés, stick shaker: un motor que hace temblar la columna de mando cuando el avión se acerca a la pérdida. Es como las bandas rugosas del arcén de una autovía: avisan antes de que te salgas, sin tener que mirar nada.
El N110AA tenía uno solo, en la columna del comandante, y se quedó sin corriente.
Los equipos se reparten en barras de alimentación, los buses, unidas entre sí por relés. Si un bus tiene un cortocircuito, las protecciones lo aíslan para salvar el resto, igual que salta el diferencial de una sola zona de la casa.
Al arrancarse los cables del pilón, se aisló el bus 1: el sistema hizo lo que debía, y con él se apagaron los avisos.
Una sobrecarga rompe de golpe, como doblar un palillo. La fatiga hace crecer una grieta poco a poco con cargas pequeñas repetidas, como un clip que se parte tras doblarlo muchas veces.
Una grieta de sobrecarga de 25 cm hecha en el hangar, con fatiga en sus dos extremos: unos 33 cm en total.
La investigación
El NTSB recibió el aviso hacia las 16:15 y mandó un equipo esa misma tarde. Participaron como partes la FAA, American, Douglas, General Electric y los sindicatos de pilotos, ingenieros de vuelo, auxiliares y controladores. El avión se había desintegrado en el impacto y el incendio, así que los restos principales dijeron muy poco. La pieza que lo explicó todo estaba en el otro extremo del aeropuerto: el pilón del motor 1, caído en la hierba junto a la pista 32R.
Los primeros días fueron de presión pública intensa. El vicepresidente del NTSB, Elwood «Woody» Driver, mostró a la prensa un perno roto de la sujeción del motor, lo que llevó a pensar en un fallo de diseño o de material; el laboratorio demostró después que ese perno se había partido como consecuencia de la separación, no como causa, y el episodio quedó en la formación de investigadores como ejemplo de lo que no debe hacerse con una pieza suelta delante de las cámaras. La clave estaba en el mamparo trasero, con una deformación en media luna que reproducía el fondo de la horquilla del ala y que solo se podía haber hecho en un taller. Las inspecciones de flota que la FAA ordenó a partir del 28 de mayo encontraron más mamparos agrietados, y el 6 de junio el administrador de la FAA, Langhorne Bond, suspendió el certificado de tipo del DC-10.
La audiencia pública duró diez días a partir del 30 de julio de 1979 en Rosemont, junto a O'Hare, y allí declararon los mecánicos de Tulsa, los ingenieros de American y de McDonnell Douglas y los pilotos que habían repetido el vuelo en el simulador. El informe final se adoptó el 21 de diciembre de 1979 con 23 conclusiones y una advertencia que iba más allá de un avión y una aerolínea: el NTSB temía que el caso reflejara «un clima de complacencia» en el diseño, la fabricación, el mantenimiento y la supervisión de toda la industria.
Del hangar al informe
Siete meses de investigación y una flota en tierra.
Aviso hacia las 16:15 y equipo enviado de inmediato. El pilón aparece junto a la pista 32R.
Directivas telegráficas de la FAA: revisar los mamparos traseros de los pilones y los pernos de las bielas de empuje.
La FAA suspende el certificado de tipo; el 26 de junio, la norma especial SFAR 40 prohíbe además que cualquier DC-10 vuele en espacio aéreo estadounidense.
Tras 37 días, la FAA restablece el certificado con nuevas directivas, entre ellas cambios en el aviso de pérdida.
Diez días de declaraciones de mecánicos, ingenieros, pilotos y pilotos de pruebas.
NTSB-AAR-79-17: 23 conclusiones, la causa probable y recomendaciones sobre diseño, mantenimiento, notificación y procedimientos.
La pérdida asimétrica y el consiguiente alabeo del avión, debidos a la retracción no ordenada de los slats exteriores del ala izquierda y a la pérdida de los sistemas de aviso de pérdida y de indicación de desacuerdo de slats, consecuencia del daño inducido por el mantenimiento que llevó a la separación del conjunto motor y pilón número 1 en un momento crítico del despegue. La separación se debió al daño causado por procedimientos de mantenimiento inadecuados, que llevó al fallo de la estructura del pilón.
NTSB-AAR-79-17, apartado 3.2. Traducción propia.Factores, uno a uno
Filtra por tipo. Los marcados «Oficial» son los factores contribuyentes que cita la causa probable.
DiseñoOficialConcl. 12
DiseñoOficialConcl. 22
SupervisiónOficialConcl. 14
ComunicaciónOficialConcl. 19
OperaciónOficialConcl. 10
MantenimientoConcl. 13
MantenimientoConcl. 15
ComunicaciónConcl. 16–17
DiseñoConcl. 21
CertificaciónConcl. 23
Personas clave de la investigación
Fotografías de dominio público verificadas; sin foto, iniciales.
Elwood T. «Woody» Driver
Aviador de Tuskegee en la Segunda Guerra Mundial y portavoz en los primeros días. Firmó el informe final.
Foto: NTSB · dominio público (Wikimedia Commons)
Langhorne Bond
Firmó la orden de emergencia que dejó en tierra el DC-10 y su vuelta al servicio 37 días después.
Foto: FAA · dominio público (Wikimedia Commons)Earl Russell Marshall
Jefe de equipo de mantenimiento en la base de Tulsa. Se quitó la vida en 1981, la víspera de declarar en el pleito civil; su viuda contó que le pesaba la culpa. El NTSB no atribuyó el daño a ninguna persona concreta, sino al procedimiento.
Fuentes: Wikipedia, con UPI (1981); AVM Magazine (2023)
Las víctimas
Era el comienzo del puente de Memorial Day y el avión iba casi lleno de gente que empezaba unas vacaciones, volvía a casa o viajaba por trabajo a Los Ángeles. Entre los 258 pasajeros había un grupo de empleados de la revista Playboy que se dirigía a la convención de libreros de Los Ángeles, con su redactor jefe, Sheldon Wax, y su esposa, la escritora Judith Wax, que acababa de publicar un libro sobre la mediana edad. También viajaban el inventor y autor Itzhak Bentov y el promotor musical Leonard Stogel. Murieron los 271 ocupantes y dos trabajadores que estaban en tierra, y otros dos sufrieron quemaduras graves.
El NTSB fue escueto: el accidente no tenía supervivencia posible, porque las fuerzas del impacto superaron lo que tolera el cuerpo humano. Bomberos y policías trabajaron hasta bien entrada la noche, con focos, en el campo y en el parque de casas móviles; American habilitó uno de sus hangares de O'Hare como depósito provisional y la identificación se apoyó en las fichas dentales, un trabajo en el que colaboraron voluntarios de la Cruz Roja.
Durante más de tres décadas no hubo ningún monumento. El impulso llegó de una clase de sexto curso de la escuela Decatur Classical de Chicago, después de que una subdirectora, Kim Jockl, que había perdido a sus padres en el vuelo, les contara la historia. Los alumnos escribieron a cargos públicos y empresas hasta conseguirlo, y el 15 de octubre de 2011 se inauguró el memorial en Lake Park, en Des Plaines, a unos tres kilómetros del lugar del impacto: un muro bajo y curvo de ladrillos con los nombres de las 273 víctimas. Cada aniversario, a las 15:04, los asistentes miran hacia la pista y guardan 31 segundos de silencio, lo que duró el vuelo.
Las 273 víctimas
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Algunos nombres conocidos
Sheldon y Judith Wax: él, redactor jefe de Playboy; ella, escritora. Viajaban con otras compañeras de la revista a la convención de libreros.
Itzhak Bentov: inventor de instrumental médico y autor de divulgación.
Leonard Stogel: promotor y mánager musical.
AP (1979) · Wikipedia
Memoria
Lo impulsó una clase de sexto de la escuela Decatur Classical de Chicago, con el apoyo de cargos públicos y de una empresa de jardinería, para unas familias que llevaban tres décadas sin un lugar donde recordar. En la ceremonia se leen los nombres de pasajeros, tripulantes y de las dos personas que murieron en tierra, y durante el silencio suena una campana.
Fuentes: Wikipedia; Shaw Local / Daily Herald, crónica del 45.º aniversario (2024)Lecciones y legado
El vuelo 191 cambió cosas en tres sitios distintos: en el avión, en la cabina y en el taller. American cambió en dos meses su procedimiento de fallo de motor para no volver a decelerar hasta V2 si ya se volaba más rápido, y el NTSB pidió revisar esas velocidades en toda la industria. En el taller, la FAA prohibió bajar el motor y el pilón juntos y multó a American con 500.000 dólares por sus prácticas de mantenimiento; a Continental, según la revista AVM, le impuso otra multa de 100.000.
La lección de fondo fue menos visible y más duradera. Hasta entonces, un procedimiento de mantenimiento era asunto de cada aerolínea, y un daño causado en el hangar no se consideraba un fallo que hubiera que notificar. Después de Chicago, el NTSB pidió que cualquier desviación del método del fabricante en piezas estructurales importantes pasara por un análisis de riesgos y por la FAA, que los daños a esas piezas se notificaran ocurrieran donde ocurrieran y que la certificación tuviera en cuenta cómo se mantendría el avión, no solo cómo volaría. La FAA revisó las instrucciones de aeronavegabilidad continuada que los fabricantes deben entregar con cada avión, que desde entonces identifican las tareas de mantenimiento críticas.
Toda la flota en tierra
37 días sin DC-10 en el espacio aéreo estadounidense, del 6 de junio al 13 de julio de 1979. Volvió con directivas nuevas de inspección y de aviso de pérdida.
NTSB, apéndice G · FAA, SFAR 40 · FAA Lessons Learned
Primero el motor, después el pilón
Recomendación urgente del NTSB y, después, directiva obligatoria de la FAA, con inspección del pilón tras volver a montarlo.
NTSB A-79-46 · FAA, AD 80-11-05 R1
Un aviso que no dependa de un solo cable
Dos ordenadores de aviso de pérdida, cada uno con la posición de los slats exteriores de las dos alas, y un segundo vibrador de palanca en la columna del primer oficial.
NTSB A-79-99 · FAA, AD 79-15-05 y AD 80-03-10
Protección contra la asimetría
El NTSB pidió que los aviones de transporte tuvieran protección positiva contra la asimetría de los dispositivos de sustentación en las fases críticas, o avisos totalmente redundantes. En el DC-10, una directiva de 1980 modificó el sistema de slats.
NTSB A-79-99 · FAA, AD 80-03-03 (según Wikipedia)
No volver a V2
Desde el 23 de julio de 1979, en American: si el motor falla por encima de V2, se mantiene la velocidad que se lleve, hasta V2 + 10, ignorando el director de vuelo si pide menos. El NTSB pidió lo mismo para toda la industria.
American, boletín DC-10-73 · NTSB A-79-105
Certificar pensando en el taller
Análisis de riesgos de los procedimientos que se aparten del manual, notificación de todo daño en piezas estructurales importantes y revisión del 14 CFR 25.1529: las instrucciones de aeronavegabilidad continuada pasan a señalar las tareas de mantenimiento críticas.
NTSB A-79-98 y A-79-101 a 104 · FAA Lessons Learned
«El motor del vuelo 191 no falló: se lo llevó una grieta que nació en un hangar y creció en el silencio entre una aerolínea, un fabricante y un regulador. Desde Chicago, en aviación también se certifica cómo se repara un avión, no solo cómo vuela.»
— Despresurizados · Episodio 23Fuentes y referencias
Vuelo 191 de American Airlines (1979)
Una carretilla elevadora en Tulsa, dos avisos que no llegaron y treinta y un segundos sobre Chicago. Te contamos cómo un atajo de mantenimiento derribó un DC-10 y por qué la tripulación nunca supo qué le pasaba a su ala.
