El 2 de septiembre de 1998, poco después de las diez de la noche en Nueva Escocia, los dos pilotos del vuelo 111 de Swissair notaron un olor extraño en la cabina de mando. Volaban a 33.000 pies (unos 10.000 m) en un McDonnell Douglas MD-11 que había salido de Nueva York hacia Ginebra con 229 personas a bordo, en una ruta tan utilizada por funcionarios internacionales que la llamaban «el puente aéreo de la ONU». Vieron un poco de humo, dejaron de verlo y concluyeron, como habría hecho casi cualquier tripulación de la época, que algo fallaba en el aire acondicionado. Veinte minutos y cuarenta segundos después, el avión cayó al Atlántico a unos nueve kilómetros de Peggy's Cove.
Por encima del techo de la cabina de mando, en un hueco sin detectores ni acceso, un arco eléctrico había prendido la lámina que recubría las mantas aislantes del fuselaje, un material que había superado las pruebas de inflamabilidad exigidas y aun así ardía. La tripulación hizo lo que enseñaban los procedimientos: desviarse, descender, preparar la cabina y buscar el origen del humo. La Junta de Seguridad del Transporte de Canadá (TSB) concluyó que, desde el primer olor, ninguna ruta permitía aterrizar antes de que el fuego dejara el avión sin control. Por eso este caso no va de un error en la cabina de mando, sino de tres cosas que la aviación daba por seguras: que un olor así casi nunca era fuego, que los espacios ocultos no ardían y que un ensayo de doce segundos con un mechero bastaba para saberlo.
Aquí reconstruimos esos veinte minutos con el informe A98H0003 y su tabla de trayectoria: dónde empezó el fuego y por qué avanzó hacia los pilotos, qué decidieron en cada momento, por qué la red de entretenimiento de a bordo acabó en el centro de la investigación sin que se pudiera probar que fuera el origen, y cómo unos dos millones de fragmentos sacados del mar cambiaron las normas de materiales, cableado y registradores. Y quiénes eran las 229 personas a las que hoy recuerdan dos memoriales frente a la bahía de St. Margarets.
| Swissair 111 — SR 111 / SWR111 — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Miércoles 2 de septiembre de 1998, 22:31:18 hora de Nueva Escocia (ADT, UTC−3)= 01:31:18 UTC del 3 de septiembre. El informe del TSB fecha todo el vuelo el día 2. |
| Aeronave: | McDonnell Douglas MD-11 · matrícula HB-IWF, «Vaud» · n.º de serie 48448Fabricado en 1991 para Swissair (aeronavegabilidad: 28/07/1991) · 36.041 h de vuelo · 3 motores PW4462 · 241 asientos. Primer vuelo del MD-11: 10/01/1990.Ciclos: no constan · «Schaffhausen» hasta 1993, según la revista Cockpit |
| Aerolínea: | Swissair (vuelo regular, con código compartido de Delta Air Lines) |
| Ruta: | Nueva York JFK (KJFK) → Ginebra GVA (LSGG) · desvío hacia Halifax (CYHZ) |
| Ocupantes: | 215 pasajeros y 14 tripulantes (2 pilotos, el maître de cabine y 11 auxiliares) = 229 |
| Víctimas: | 229 fallecidos · ningún superviviente |
| Nacionalidades: | Una veintena de países; la mayoría, de Estados Unidos, Suiza y Francia. Trece de los catorce tripulantes eran suizos.Recuentos discrepantes (132/41/30 o 111/44/41): el informe oficial no los da. Ver «Las víctimas». |
| Lugar: | Océano Atlántico, unas 5 millas náuticas (9 km) al suroeste de Peggy's Cove, Nueva Escocia (Canadá) · 44°24′33″ N 63°58′25″ O · restos a unos 55 m de profundidad |
| Fase del vuelo: | Crucero a FL330 al notar el olor · desvío y descenso hacia Halifax · impacto en vuelo no controlado |
| Meteorología: | Noche · nubes parciales, chubascos y neblina sobre el mar. No fue un factor. |
| Causa (resumen): | Incendio sobre el techo de la cabina de mando, probablemente iniciado por un arco eléctrico, propagado por materiales inflamables (sobre todo el MPET de las mantas aislantes) hasta provocar la pérdida de control.Un cable de la red de entretenimiento tenía un arco en la zona de origen; el TSB no pudo determinar si fue el primero. |
| Investigación: | Transportation Safety Board of Canada (TSB)PublicadoInforme A98H0003, aprobado el 27/03/2003 · 57 millones de dólares canadienses · 55 hallazgos y 23 recomendaciones |
Línea temporal
Condiciones: noche · a FL330, 65 nudos de viento que empujan al avión desde atrás · sobre la costa, nubes parciales, chubascos y algo de neblina sobre el mar · la meteorología no influyó.
El HB-IWF despega de JFK (20:18 en Nueva York). Vuela el primer oficial.
Trece minutos sin radio con Boston por una probable frecuencia errónea. Sin relación con el fuego.
Contacto con el centro de control de Moncton, en crucero a FL330.
El primer oficial nota un olor anómalo. Ningún aviso en cabina.
El comandante ve algo, probablemente un poco de humo. En menos de 30 segundos ya no se ve.
«¿Aire acondicionado?» «Sí». Coinciden en el origen probable. En la cabina de pasaje no se huele nada.
El humo vuelve a verse. Valoran aeropuertos de desvío y piden el tiempo por ACARS.
Pan-pan: humo en cabina, piden volver a un aeropuerto y nombran Boston, a unas 300 nm. Halifax está a 66.
Aceptan Halifax. Empieza el descenso; a las 01:16 ya llevan las máscaras de oxígeno.
A 30 nm de la pista y a 21.700 pies: demasiado alto. Piden más distancia y el control les da rumbo norte.
«230 toneladas» (el peso del avión, no el combustible): deciden vaciar combustible sobre el mar.
Punto más cercano al aeropuerto de Halifax: 17 nm. El comandante ya trabaja con la lista de humo del aire acondicionado.
CABIN BUS en OFF, primer paso de la lista de humo de origen desconocido. El aire del techo cambia de sentido.
Se desconecta el piloto automático. Empiezan 92 segundos de fallos en cadena.
Los dos pilotos declaran emergencia casi a la vez. A las 01:24:53: empiezan a vaciar combustible y tienen que aterrizar ya.
Última comunicación con el control: repiten que declaran emergencia.
Se paran los dos registradores y las radios, a unos 10.000 pies. Lo que sigue se reconstruye con radar y restos.
Último eco del transpondedor, a 9.700 pies. Desde aquí, solo radar primario, sin altitud.
Testigos de la bahía ven un avión grande a baja altura. Hacia las 01:30 se apaga el motor 2.
Impacto con el mar a unos 300 nudos (555 km/h), unos 20° morro abajo y muy inclinado a la derecha. Los sismógrafos lo registran.
Buzos de la Marina canadiense recuperan el registrador de datos (día 6) y el de voz (día 11).
Horas UTC del informe del TSB (apartado 1.1, tabla 1 y apéndice D). Nueva Escocia estaba en horario de verano del Atlántico (UTC−3); Nueva York, en UTC−4. «T» es el primer olor (01:10:38).
La cronología tiene dos partes que casi no se parecen. Durante trece minutos, lo que hay en la cabina de mando es un problema molesto pero manejable: un olor, un poco de humo que aparece y desaparece, un desvío ordenado hacia Halifax, un avión demasiado alto y pesado para aterrizar de inmediato y una lista de comprobación que avanza paso a paso. A partir de las 01:24:09, el piloto automático se desconecta y en noventa y dos segundos se apagan pantallas, radios y registradores. El fuego que nadie había visto ya estaba encima de los pilotos. Los últimos cinco minutos y treinta y siete segundos del vuelo no quedaron grabados, y el TSB tuvo que reconstruirlos con el radar, la memoria de los motores, los testigos de la costa y los restos.
La tripulación
Al mando iba Urs Zimmermann, de 49 años, antiguo piloto de caza de la Fuerza Aérea Suiza, en Swissair desde 1971 y comandante desde 1983. Además de volar en línea era instructor del MD-11 en el simulador, y una de las lecciones que impartía era justo la de humo y gases de origen desconocido: según el informe, pedía a sus alumnos que explicaran cada paso y sus consecuencias antes de girar el selector que corta los sistemas eléctricos. El primer oficial, Stephan Löw, de 36 años, también venía de la Fuerza Aérea y había entrado en la compañía en 1991. Volaba el MD-11 desde mayo de 1998, pero había sido instructor en el MD-80 y el A320, y lo era también en el MD-11. Esa noche era el piloto a los mandos.
Los dos habían descansado los días previos y ninguno había vivido antes una emergencia real. Detrás de ellos trabajaban el maître de cabine y once auxiliares, y en tierra, dos controladores de Moncton con 9 y 26 años de experiencia y poco tráfico. El informe describe a Zimmermann como un comandante preciso que creaba un ambiente cordial, y a Löw como un compañero tranquilo, con una disciplina de cabina «ideal» y asertivo cuando hacía falta. Una tripulación experimentada y bien coordinada, que es justo lo que hace este caso tan incómodo.
Iba a cumplir 50 años al día siguiente (dato divulgativo)
Su nombre aparece también escrito «Stefan»
Fuente: informe A98H0003, apartados 1.5 y 1.18.8. Fotos (licencia no libre): Urs Zimmermann, origen sin identificar (copia en caché de Google); Stephan Löw, Find a Grave. No están verificadas.
Análisis técnico
Un avión de dos pilotos y una red de entretenimiento a estrenar
El MD-11 era la evolución del DC-10: el mismo fuselaje alargado y sus tres motores, uno de ellos en la cola, pero con una cabina de mando automatizada que eliminaba el puesto de mecánico de vuelo. Voló por primera vez en enero de 1990 y el HB-IWF salió de fábrica en 1991 directamente para Swissair. En 1996, la aerolínea encargó a Interactive Flight Technologies (IFT) una red de entretenimiento para 16 MD-11 y 5 Boeing 747: pantallas en el asiento con películas, juegos, mapa móvil y hasta apuestas con tarjeta. En el HB-IWF se instaló en 1997.
Una modificación así no la aprueba el fabricante del avión, sino la autoridad mediante un certificado de tipo suplementario (STC). En este caso lo tramitó Santa Barbara Aerospace, una empresa con delegación de la FAA para certificar modificaciones, y la ingeniería y la instalación las hizo Hollingsead International. El TSB encontró que ninguna de las dos tenía personal que conociera a fondo el sistema eléctrico del MD-11. El primer estudio de cargas preveía alimentar la red desde el bus de cabina, que la tripulación puede desconectar de un solo golpe con el interruptor CABIN BUS. El sistema definitivo, que pedía 4,4 kVA, acabó colgado del bus de corriente alterna 2, que ese interruptor no toca. Es lo que muestra el simulador siguiente.
Esa conexión, dice el informe, era incompatible con la filosofía de deslastre de cargas del MD-11: una condición insegura latente. Pero el TSB añade algo que a menudo se olvida: cuando los pilotos usaron el interruptor, el fuego llevaba trece minutos activo, así que no se pudo vincular esa conexión con el inicio o la propagación del incendio. La pregunta sobre la red está en sus cables, como veremos en el ático.
Simulador · ¿Qué apaga el interruptor CABIN BUS?
Elige cómo estaba conectada la red de entretenimiento y acciona el interruptor, como en el primer paso de la lista de humo de origen desconocido.
Esquema simplificado con fines divulgativos: el MD-11 tiene más barras (de emergencia, de continua y de servicio en tierra). Datos: TSB A98H0003, apartados 1.6, 1.18.7.4–1.18.7.5 y 1.18.8.9.
El ático: un fuego donde nadie podía verlo
Por encima del techo de la cabina de mando y del falso techo de la cabina de pasaje queda un hueco que los técnicos llaman «ático»: un pasillo de cables, conductos de aire y mantas aislantes pegadas a la piel del fuselaje, inaccesible en vuelo. En el MD-11 de Swissair, ese ático se dividía a la altura de la pared trasera de la cabina de mando, la estación 383 (las estaciones son pulgadas medidas desde un punto delante del morro). Por un recorte en lo alto de esa pared, en el lado derecho, pasaban cinco mazos de cables y tres conductos de plástico de un metro. Por uno de ellos iban los cables de alimentación de la red de entretenimiento, sujetos a unos soportes que tocaban las mantas aislantes.
El avión llevaba unos 250 km de cable. El TSB catalogó unos 3.000 fragmentos y buscó los que tenían cobre fundido: el fuego no alcanzó la temperatura de fusión del cobre, así que cada gota solidificada era la firma de un arco eléctrico, una chispa sostenida entre conductores con el aislamiento dañado. Encontró veinte, ocho de la red de entretenimiento. Uno de ellos, el cable 1-3791, tenía un arco justo delante de la estación 383, en el pequeño volumen donde el fuego empezó con toda probabilidad. El informe lo considera «probablemente asociado» al inicio del incendio, pero no pudo determinar si fue el primer arco: lo más probable es que interviniera otro cable, de la red o del avión, que no se identificó entre los restos.
Ningún disyuntor saltó. Los disyuntores térmicos cortan ante una sobrecarga sostenida, como un fusible que se calienta poco a poco, y un arco breve puede no darles tiempo. Tampoco había nada que avisara: la norma solo exigía detección automática en zonas concretas, como los motores, las bodegas o los lavabos, y vigilar el resto dependía de que alguien oliera o viera humo. Además, los filtros de los ventiladores de recirculación retenían casi todo el humo de un fuego pequeño. Según la reconstrucción, el incendio avanzó primero hacia atrás y el poco humo que se coló en la cabina de mando dejó de verse durante un rato. De ahí la pista falsa del aire acondicionado.
Corte del morro · El ático y el aire
Vista lateral simplificada del MD-11 desde el morro hasta los ventiladores de recirculación. Elige una fase.
- 1Cabina de mando
- 2Pared trasera (estación 383)
- 3Cabina de pasaje bajo el falso techo
- 4Origen probable, lado derecho
- 5Ventiladores de recirculación
- 6Tapón del conducto de aire
- 7Compartimento de aviónica
- Mantas con cubierta de MPET
- Mazos de cables
- Fuego
Esquema propio, no a escala, a partir de las figuras 2, 3 y 10 y los apartados 1.14.7, 2.17 y 2.21 del informe del TSB. El ático real tiene muchos más cables, conductos y soportes; el origen estaba en el lado derecho, que en esta vista no se distingue del izquierdo.
Un material que aprobaba el examen
Las paredes de un avión van forradas con mantas termoacústicas: colchones finos de fibra de vidrio envueltos en una película plástica y sujetos con cintas, velcro y tapones. En el HB-IWF, la envoltura de las mantas del fuselaje era MPET, tereftalato de polietileno metalizado: poliéster con una capa finísima de aluminio, que Douglas usó en sus aviones de 1981 a 1994. Según el informe, fue el primer material en arder y el que más combustible aportó. No fue el único: tapones de silicona, velcro, espumas, adhesivos y cintas de empalme también ardieron.
Y, sin embargo, el MPET cumplía la norma. La prueba exigida colgaba una tira en vertical sobre un mechero Bunsen durante 12 segundos, y el MPET se arrugaba y se apartaba de la llama sin prender, como el film de cocina cuando se acerca a un fogón. El ensayo no reproducía lo que ocurre en un avión, con mantas curvas, calor que llega de lado y mucha superficie seguida por la que una llama pequeña puede avanzar.
Los avisos existían. Entre 1993 y 1995 hubo siete casos de mantas de MPET o de un material parecido que prendieron y propagaron la llama, casi todos en tierra, en un MD-87, un MD-82, dos 737-300 y tres MD-11. En 1996, la autoridad china advirtió a la FAA de que esas mantas eran inflamables; ese mismo año, McDonnell Douglas recomendó dejar de usar el MPET, y en 1997 un informe técnico de la propia FAA escribió que podía propagar un fuego en una situación real. Nadie obligó a retirarlo de los aviones en servicio hasta después del accidente. La prueba que lo sustituyó fue tan exigente que en su validación solo la superaron entre el 25 y el 35 % de las películas de recubrimiento existentes.
Dos exámenes para la misma manta
La prueba con la que se certificó el MPET y la que la sustituyó tras el accidente, aplicadas a la misma cubierta.
Esquemas propios, simplificados y no a escala. Fuentes: TSB A98H0003, apartados 1.14.12.1 y 4.2.1; FAA, AC 25.856-1 y página de lecciones aprendidas del HB-IWF.
Trece minutos creyendo que era el aire acondicionado
Las pistas fueron pocas y engañosas: un olor, unos segundos de humo que dejaron de verse, una auxiliar que no notaba nada en la cabina de pasaje y ninguna luz ni alarma. En 1998, la experiencia de toda la industria decía que un olor así casi siempre venía de un componente del aire acondicionado que se calentaba y que se resolvía aislando ese sistema. El comandante preguntó si era el aire acondicionado, el primer oficial dijo que sí, y cuando el humo volvió a verse, a las 01:13, decidieron desviarse.
El comandante pidió primero ir a Boston, un aeropuerto que conocía, a unas 300 millas a su espalda. El controlador de Moncton le ofreció Halifax, a 56, y en treinta segundos lo aceptaron. El TSB califica la decisión de desviarse como oportuna. Lo que no hicieron fue declarar emergencia ni iniciar un descenso de emergencia: con lo que veían, la amenaza no lo justificaba. Bajaron rápido, con los aerofrenos fuera, se pusieron las máscaras de oxígeno y avisaron al maître de cabine de que aterrizarían en veinte o treinta minutos.
A 30 millas de la pista seguían a más de 21.000 pies, demasiado alto para aterrizar sin dar un rodeo, y el avión pesaba unas 230 toneladas, por encima de su máximo de aterrizaje normal, de 199,6. En una emergencia podían aterrizar con sobrepeso, pero para ellos aquello aún no lo era, así que decidieron vaciar combustible y el control los mandó hacia el mar, sin alejarse más de 35 o 40 millas. Mientras tanto, el comandante trabajaba con la lista de humo del aire acondicionado y después con la de humo de origen desconocido. Como casi todas las de la época, podían llevar entre 20 y 30 minutos y dejaban la preparación del aterrizaje para el final.
El primer paso de la segunda lista, a las 01:23:45, era poner el interruptor CABIN BUS en OFF. Al pararse los ventiladores de recirculación, el aire caliente del ático empezó a ir hacia la cabina de mando, y veinticuatro segundos después empezaron los fallos. ¿Habría bastado con ir directos a Halifax? El TSB lo calculó: con un descenso de emergencia perfecto iniciado a las 01:14:18, el aterrizaje más temprano posible habría sido a las 01:27, y solo si nada hubiera fallado. Pero los sistemas empezaron a caer a las 01:24:09 y, según su conclusión, desde cualquier punto posterior al primer olor el aterrizaje habría llevado más tiempo del que el fuego dejaba.
El desvío, sobre el mapa y en altura
Trayectoria reconstruida a partir de la tabla del apéndice A del informe (rumbo, velocidad respecto al suelo y distancia a Halifax). Toca los números o los puntos.
Mapa propio. Mapa base: Natural Earth (1:10m), costa simplificada. Trayectoria reconstruida por estima con los datos del TSB, con un error del orden de una milla náutica. El tramo posterior a las 01:26:04 sigue de forma aproximada el dibujo del apéndice A y a los testigos; en el perfil, la línea de puntos solo une datos conocidos. La línea verde es el aterrizaje teórico más temprano según el TSB (01:27).
Noventa y dos segundos, y seis minutos sin registro
Los fallos llegaron en un orden que el TSB reconstruyó cable a cable, y casi todos esos cables pasaban por la zona de los paneles de disyuntores, justo debajo del fuego. Primero se desconectó el piloto automático y su alarma ya no dejó de sonar; después cayeron, entre otros, un canal del ordenador de vuelo, la barra de emergencia izquierda con las pantallas del comandante y, hacia el final, las tres pantallas del primer oficial. Para entonces ya no había dudas en la cabina: a las 01:25:20 el comandante habló de algo que estaba ardiendo y el primer oficial, de aterrizar.
A las 01:25:41 se pararon los dos registradores, que iban en barras distintas pero dependían del mismo generador; el de voz, además, solo guardaba los últimos 30 minutos. Lo que pasó después se sabe por el radar, la memoria de los motores, los testigos y los restos. El avión siguió hacia el sur, alejándose del aeropuerto: sin pantallas, con humo y de noche sobre el mar, solo les quedaban unos instrumentos de reserva pequeños y mal situados. Pasó sobre Blandford, en la orilla oeste de la bahía, y a unos 1.800 pies, un minuto antes del final, los pilotos apagaron el motor 2, quizá por una falsa alarma de fuego.
En la cabina de mando, los restos muestran temperaturas de entre 482 y 538 °C en el panel de disyuntores y en el techo. El asiento del primer oficial estaba ocupado; el del comandante, en posición de salida, y no se pudo saber si él estaba sentado. La cabina de pasaje, protegida por paneles de techo resistentes al fuego, fue un lugar mucho menos hostil: nadie avisó de humo antes de que se pararan los registradores y el maître de cabine iba sentado y atado. A las 01:31:18 el MD-11 entró en el agua a unos 300 nudos, con el morro unos 20° abajo y muy inclinado a la derecha. Ya no era un vuelo controlado, y nadie podía sobrevivir a aquel impacto.
Paso a paso · 92 segundos de fallos
De la desconexión del piloto automático a la parada de los registradores, según el registrador de datos y el de voz.
Selección de los sucesos del apartado 1.18.8 del informe del TSB. Entre paréntesis, la alimentación eléctrica del sistema afectado.
Ninguna ruta llegaba a tiempo
El TSB calculó el mejor caso posible: un descenso de emergencia perfecto desde el momento del pan-pan, sin fallos ni humo. Aun así, el avión no habría tocado pista antes de las 01:27, casi tres minutos después de que el fuego empezara a derribar sistemas. Hacia las 01:25, cuando el incendio ya era evidente, estaba a 25 millas, a 10.000 pies y alejándose: necesitaba al menos seis minutos.
Desde cualquier punto posterior al primer olor, aterrizar habría llevado más tiempo del que el fuego dejaba. Lo decisivo se había decidido años antes: la certificación de un material, un espacio clasificado como zona sin riesgo y unas listas que daban por hecho que el humo casi nunca era fuego.
British Midland 92 · enero de 1989
- Humo y vibraciones en un 737-400, sin una indicación clara del origen.
- El comandante atribuye el humo al aire acondicionado y deduce que viene del motor derecho.
- Apagan el motor sano; 47 de las 126 personas a bordo mueren.
- Cambian los indicadores de motor y el trabajo conjunto de cabina de mando y de pasaje.
Swissair 111 · septiembre de 1998
- Olor y un poco de humo, sin ninguna alarma ni detector.
- Los pilotos atribuyen el humo al aire acondicionado y siguen sus listas.
- El fuego oculto avanza hasta que ya no hay tiempo; mueren las 229 personas.
- Cambian los materiales, las listas de humo y la idea de qué espacios pueden arder.
Conceptos para entender el vuelo 111
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
Colchones de fibra de vidrio que aíslan del frío y del ruido, envueltos en una película plástica. El MPET es poliéster con una capa de aluminio: parecido al envoltorio brillante de algunas golosinas, ligero y resistente, pero capaz de arder si el calor le llega de lado.
Fue el primer material en arder y el principal combustible del fuego.
Los motores, la unidad auxiliar y otras zonas donde coinciden combustible y calor tienen detección y extinción automáticas. El resto del avión se vigila con los sentidos, como una casa con detector en la cocina y ninguno en el desván.
El ático no era zona de fuego: no tenía detectores ni forma de llegar a él en vuelo.
Si dos conductores pierden el aislamiento y se acercan, la corriente salta por el aire en forma de arco, a miles de grados. El disyuntor térmico corta cuando la sobrecorriente dura lo bastante; un arco corto e intermitente puede no alcanzar ese umbral.
Se hallaron 20 cables con arcos, 8 de la red de entretenimiento. Ningún disyuntor de esa red saltó al empezar el fuego.
La electricidad del avión se reparte por barras, como los circuitos del cuadro de una casa. Ante humo, la tripulación «deslastra» cargas: corta bloques enteros para eliminar fuentes de ignición y ver si el humo desaparece.
El interruptor CABIN BUS cortaba la cabina de pasaje, pero no la red de entretenimiento, conectada a la barra de alterna 2.
Cuando alguien distinto del fabricante cambia un avión ya certificado, la autoridad aprueba la modificación con un STC. Es como reformar la instalación eléctrica de un piso: el proyecto debe encajar con lo que ya había.
El STC ST00236LA-D de la red de entretenimiento quedó anulado en 1999 por la directiva AD 99-20-08 de la FAA.
«Pan-pan» avisa de una urgencia: hay un problema, pero el avión no está en peligro inmediato. «Mayday», o declarar emergencia, significa peligro grave e inminente y da prioridad absoluta.
Pan-pan a las 01:14:15; emergencia a las 01:24:42, cuando ya fallaban los sistemas.
Un avión de largo radio despega con más peso del que puede aterrizar con normalidad, porque cuenta con quemar combustible por el camino. Para volver antes, puede vaciar combustible en vuelo o, en una emergencia, aterrizar con sobrepeso y más distancia de frenado.
Unas 230 t frente a un máximo normal de 199,6 t. Decidieron vaciar combustible sobre el mar.
El de datos (FDR) guarda cientos de parámetros del vuelo; el de voz (CVR), el sonido de la cabina de mando. Funcionan con la electricidad del avión: si se corta, dejan de grabar.
El de voz solo guardaba 30 minutos y los dos dependían del mismo generador: se pararon a la vez, 5 min 37 s antes del impacto.
La investigación
El accidente ocurrió en aguas canadienses y la investigación correspondió al TSB, con representantes de Estados Unidos, Suiza, Reino Unido y Francia y técnicos de Boeing, Swissair, su empresa de mantenimiento SR Technics, Pratt & Whitney y los pilotos. En paralelo, la Real Policía Montada de Canadá buscó rastros de explosivos o de un acto criminal y no encontró ninguno. El primer reto fue sacar el avión del mar: los restos ocupaban un campo de unos 125 por 95 metros a 55 m de profundidad y se recuperaron en quince meses, con buzos, barcazas con grúa, un barco de pesca de vieiras que hizo 1.839 pasadas y una draga que aspiró el fondo. Se recuperó el 98 % del peso del avión, unos dos millones de piezas.
Con ellas, los investigadores reconstruyeron a tamaño real los primeros diez metros del avión y leyeron en cada marco y cada conducto el hollín y la deformación del calor, hasta delimitar dónde empezó el fuego y en qué orden alcanzó los sistemas. El TSB no esperó al informe final: entre 1999 y 2001 emitió catorce recomendaciones urgentes. El informe A98H0003 se aprobó el 27 de marzo de 2003, tras cuatro años y medio y 57 millones de dólares canadienses: la investigación de un accidente más cara de la historia de Canadá.
Hubo polémica por el camino. En enero de 1999, The Wall Street Journal publicó, a partir de resúmenes internos de la grabación de cabina, que el primer oficial había propuesto aterrizar cuanto antes y el comandante había preferido seguir las listas y vaciar combustible. El TSB lo calificó de interpretación de un periodista, y la grabación sigue protegida por la ley canadiense. El informe final no atribuye la tragedia a las decisiones de la cabina: el desvío fue oportuno, las acciones de los pilotos fueron coherentes con no saber que había un fuego y, desde el primer olor, no había tiempo para aterrizar. La causa está en los materiales, la certificación y la falta de detección.
Del fondo del mar al informe
Hitos de la investigación y de las primeras medidas.
Los buzos de la Marina recuperan el de datos y el de voz.
Tras el aviso del TSB, anula la red de entretenimiento en sus MD-11 y 747.
126.554 kg de avión, el 98 %, y 18.144 kg de carga.
Registradores, aislamiento, lucha contra el fuego y materiales. En mayo de 2000, la FAA ordena retirar el MPET.
11 hallazgos sobre causas y factores, 24 sobre riesgos, 20 más y 9 nuevas recomendaciones.
Las normas de certificación sobre inflamabilidad de materiales eran inadecuadas, porque permitían usar materiales que podían prender y mantener o propagar un fuego. Por eso, un fuego que empezó sobre el techo, en el lado derecho de la cabina de mando y cerca de su pared trasera, se propagó y se intensificó tan deprisa que degradó los sistemas del avión y el entorno de la cabina de mando y acabó provocando la pérdida de control.
El TSB no determina culpas ni responsabilidades civiles o penales. Texto original en inglés: informe A98H0003, apartado 3.1.Factores, uno a uno
Los 11 hallazgos sobre causas (azul) y seis sobre riesgos (ámbar), que no se pudo probar que influyeran. Filtra por tipo.
CertificaciónMaterialesCausa
MaterialesCausa
MaterialesCausa
MaterialesCausa
Sistema eléctricoCausa
Sistema eléctricoCausa
DetecciónCausa
DetecciónProcedimientosCausa
ProcedimientosExtinciónCausa
CertificaciónCausa
Sistemas de cabinaCausa
ProcedimientosRiesgo
Sistema eléctricoRiesgo
CertificaciónRiesgo
ExtinciónRiesgo
ProcedimientosRiesgo
RegistradoresRiesgo
Las 229 víctimas
El vuelo de la noche de Nueva York a Ginebra era el de los funcionarios, científicos y diplomáticos que iban y venían entre las dos sedes de Naciones Unidas. Aquella noche viajaban nueve trabajadores de organismos de la ONU, entre ellos Jonathan Mann, que había dirigido el programa mundial contra el sida de la OMS, y su mujer, Mary Lou Clements-Mann, investigadora de vacunas contra el VIH. También iban físicos, ejecutivos, matrimonios jubilados, una familia de Luisiana con su bebé y los catorce tripulantes, trece de ellos suizos. Eran de una veintena de países, la mayoría de Estados Unidos, Suiza y Francia.
Los primeros en llegar fueron pescadores y patrones de recreo de Peggy's Cove, Bayswater y los pueblos de la bahía, muchos de ellos voluntarios de la Guardia Costera Auxiliar, que salieron en plena noche con sus barcos. No encontraron supervivientes. La identificación tuvo que hacerse con registros dentales, huellas, radiografías y ADN; solo una persona pudo reconocerse a simple vista, y en diciembre de 1998 estaban identificadas las 229. El 9 de septiembre, unos 175 familiares asistieron a un funeral en Indian Harbour con el presidente suizo y el primer ministro canadiense. En 1999, Swissair, Delta y Boeing aceptaron compartir la responsabilidad y ofrecieron indemnizaciones; muchas familias prefirieron litigar.
Las 229 personas a bordo
Recuento por nacionalidad. Las fuentes no coinciden: elige una y toca cada barra.
Por qué hay dos recuentos
El informe del TSB no da nacionalidades. Las cifras más citadas (132, 41 y 30) no cuadran con la lista de víctimas de CNN del 7 de septiembre de 1998, que separa las dobles nacionalidades. Las dos suman 229 y no hay un recuento oficial que las desempate.
Algunas de las personas del vuelo
Datos publicados por la prensa en 1998 y 1999. Las fotos llevan la fuente bajo la rejilla; donde no hay foto, iniciales.
Jonathan Mann
Epidemiólogo, primer director del programa mundial contra el sida de la OMS.
Mary Lou Clements-Mann
Investigadora de vacunas contra el VIH en la Universidad Johns Hopkins.
Pierce Gerety
Dirigía las operaciones del ACNUR en los Grandes Lagos de África.
Pierre Babolat
Presidía la empresa familiar de raquetas fundada en 1875. Volvía del Abierto de EE. UU.
Joseph LaMotta
Hijo y representante del exboxeador Jake LaMotta. Iba a Ginebra a promocionar la salsa de la familia.
Klaus Kinder-Geiger
Físico teórico del Laboratorio Nacional de Brookhaven, en Nueva York.
Per Spanne
Físico del sincrotrón europeo de Grenoble, investigaba tratamientos contra tumores cerebrales.
Nueve trabajadores de la ONU
Entre ellos, Ingrid Acevedo, Catherine Calvet-Mazy y Yves de Roussan. Kofi Annan los llamó «colegas irreemplazables».
Fotos (licencia no libre): Jonathan Mann, Wikipedia en inglés (uso legítimo); Pierce Gerety, origen sin identificar (miniatura de Google); Pierre Babolat, Getty Images / Stéphane Ruet.
Fuentes: CBS News (septiembre de 1998), Sports Illustrated (septiembre de 1999), Naciones Unidas (comunicado SG/SM/6696, 11 de septiembre de 1998), The Canadian Encyclopedia y Wikipedia.
Los memoriales
En 1999, el Gobierno de Nueva Escocia encargó al arquitecto Richard Earle dos memoriales de granito, uno a cada lado de la bahía de St. Margarets. Con el punto del impacto forman un triángulo que une el lugar donde cayó el avión con las dos orillas desde las que se organizó la búsqueda. Sus inscripciones, en inglés y en francés, recuerdan a los 229 hombres, mujeres y niños que murieron frente a esa costa y dan las gracias a quienes ayudaron en la recuperación y acompañaron a las familias.
«En memoria de los 229 hombres, mujeres y niños a bordo del vuelo 111 de Swissair que perecieron frente a estas costas […]. Se han unido al mar y al cielo.»
Traducción de un fragmento de la inscripción en inglés. Fuente: Gobierno de Nueva Escocia (22/07/1999) y archivo de Library and Archives Canada.Lecciones y legado
De las 23 recomendaciones del TSB salieron normas concretas. La más visible fue el aislamiento: en mayo de 2000, la FAA obligó a retirar las mantas de MPET de 721 aviones matriculados en Estados Unidos, con un coste estimado de 449 millones de dólares; según Vic Gerden, que dirigió la investigación, en todo el mundo se cambió el aislamiento de unos 1.500. En 2003 entró en vigor la prueba de panel radiante, con un ensayo de resistencia al fuego exterior para los aviones fabricados desde 2009, y ese año Europa incorporó ambos requisitos para los diseños nuevos.
También cambió la forma de mirar los cables y los añadidos. La FAA anuló el certificado de la red de entretenimiento de Swissair, revisó otros sistemas parecidos y obligó a modificar o retirar los que no se podían apagar desde la cabina de mando. Junto con el TWA 800 de 1996, el accidente impulsó en 2007 la norma EWIS, que trata el cableado como un sistema con requisitos de diseño y mantenimiento propios. Y en 2008 llegaron los grabadores de voz de dos horas con batería propia y separados de los de datos.
El cambio más difícil de legislar fue el de mentalidad. Antes de 1998, un olor de origen desconocido era un problema que había que localizar; después, el TSB pidió tratarlo como un posible fuego y prepararse para aterrizar cuanto antes, con listas que se pudieran completar a tiempo. Swissair rehízo las suyas, retiró la red de entretenimiento de toda su flota y cambió el número del vuelo de Nueva York a Ginebra. En 2001, por otras razones, la aerolínea quebró.
Regulación
Diseño
Tecnología
Procedimientos
Certificación
En estudio
«El vuelo 111 enseñó que el humo no dice cuánto tiempo queda. Desde entonces, la primera pregunta no es de dónde viene, sino cuánto se tarda en estar en tierra.»
— Despresurizados · Episodio 26Las 23 recomendaciones del TSB
Catorce durante la investigación y nueve en el informe final. Pulsa cada fase para desplegarla.
- A99-01Dos horas de voz en los aviones nuevosGrabadores de voz de al menos dos horas en los aviones certificados desde el 1 de enero de 2003.Grabadores
- A99-02Dos horas de voz en toda la flotaDesde el 1 de enero de 2005, en todos los aviones que deben llevar los dos registradores.Grabadores
- A99-03Diez minutos de alimentación propiaUna fuente independiente junto al grabador de voz que lo mantenga, con el micrófono de cabina, 10 minutos sin la electricidad del avión.Grabadores
- A99-04Generadores distintos para cada registradorEn el MD-11, el selector de la lista de humo cortaba en su primera posición la barra del generador 3, que alimentaba a los dos.Grabadores
- A99-07Actuar con urgencia contra el MPETReducir o eliminar el riesgo de las mantas con cubierta de MPET. Respuesta: directivas AD 2000-11-01 y 2000-11-02 de la FAA.Materiales
- A99-08Revalidar todos los aislamientosCon criterios más duros que los del apéndice F y representativos de cómo se comportan instalados, como sistema.Materiales
- A00-16Revisar la lucha contra el fuego como un todoQue materiales, detección, extinción, procedimientos y formación se complementen.Lucha contra el fuego
- A00-17Repensar las zonas de fuego designadasEn la parte presurizada, para mejorar la detección y la extinción.Lucha contra el fuego
- A00-18Ante olor o humo desconocido, prepararse para aterrizarQue las normas del sector reflejen que lo más apropiado es preparar un aterrizaje rápido.Procedimientos
- A00-19Listas que se acaben a tiempoDiseñadas para completarse antes de que un fuego pueda prender o mantenerse.Procedimientos
- A00-20Procedimientos, formación, equipos y accesoRevisar las normas para que las tripulaciones respondan de inmediato, también en espacios como el ático.Lucha contra el fuego
- A01-02Ningún material que propague el fuegoNormas de inflamabilidad basadas en escenarios de ignición realistas para todo lo que va en la parte presurizada.Materiales
- A01-03Certificar cómo fallan los cablesEnsayos del fallo de los cables en condiciones reales, para reducir el riesgo de ignición.Cableado
- A01-04Sistemas que no aviven un fuegoEvaluar antes de certificar los sistemas cuyo fallo pueda empeorar un incendio, como los conductos de aire o el oxígeno.Sistemas
- A03-01Aislamientos en servicio que suspenden el panel radianteCuantificar y reducir su riesgo.Materiales
- A03-02Un ensayo que no deje pasar ninguno que ardaPara todo aislamiento, con escenarios de ignición realistas.Materiales
- A03-03Interpretar igual las normas de inflamabilidadPara que ningún material inadecuado entre por una lectura distinta de la norma.Materiales
- A03-04Análisis cuantitativo de todo sistema añadido por STCPara comprobar que encaja con los procedimientos del avión, como el deslastre de cargas.Certificación
- A03-05Reglas para rearmar disyuntoresRequisitos y un estándar común sobre cuándo se puede rearmar en vuelo un disyuntor que ha saltado.Cableado
- A03-06Grabaciones de voz más inteligiblesParte de la cinta del SR 111 fue difícil de descifrar.Grabadores
- A03-07Los datos opcionales, también en el FDREn los aviones fabricados desde 2007, los parámetros que se graban para programas de análisis de vuelos.Grabadores
- A03-08Cámaras en la cabina de mandoRequisitos armonizados para grabar imágenes protegidas contra el impacto.Grabadores
- A03-09Proteger esas grabacionesReglas internacionales comunes para usarlas solo en investigaciones de seguridad.Grabadores
Resumen propio de las recomendaciones del apartado 4 del informe A98H0003. La A03-03 aparece numerada como «MA03-03» en la versión web del TSB.
Vuelo 111 de Swissair (1998)
Un olor en la cabina de mando, un fuego que nadie podía ver y veinte minutos sobre el Atlántico. Te llevamos dentro de la investigación que cambió lo que vuela escondido detrás de cada panel.
