El 8 de enero de 1989, a las 20:05, un Boeing 737-400 de British Midland con 126 personas a bordo ascendía hacia Belfast cuando una pala del ventilador de su motor izquierdo se partió. El avión tembló, olió a quemado y desde las ventanillas de la izquierda se vieron llamas. Veinte minutos después estaba destrozado sobre el terraplén de la autopista M1, a menos de un kilómetro de la pista de East Midlands. Entre medias, la tripulación había apagado el motor derecho, el único que funcionaba sin problemas.
Kegworth suele contarse como el accidente del «motor equivocado», y lo es. Pero el informe de la investigación británica describe algo más amplio: una pala que se rompió por una vibración que la certificación no había sabido buscar, unas pantallas nuevas que nadie había practicado en simulador, una coincidencia que hizo creer a los pilotos que habían acertado y una información decisiva, las llamas, que existía a bordo y nunca llegó a la cabina de mando. Y después del impacto, otra pregunta: por qué un choque al que sobrevivieron 79 personas dejó a casi todas gravemente heridas.
En esta página reconstruimos el vuelo con los datos del informe oficial: cómo se repartía el aire acondicionado del 737-400, qué mostraban los instrumentos segundo a segundo, por qué se rompió la pala número 17, qué pasó con los asientos y qué cambió después en los motores, en las cabinas y en la forma de entrenar a las tripulaciones. Y quiénes estaban a bordo esa noche.
| British Midland vuelo 92 — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Domingo 8 de enero de 1989, 20:24:43 UTC (misma hora local: en invierno el Reino Unido usa GMT = UTC · 21:24 en la España peninsular) |
| Aeronave: | Boeing 737-4Y0 (serie 400) · Matrícula G-OBME N.º de serie 23867 · n.º de línea 1603 · motores CFM56-3C-1 de 23.500 lb de empuje |
| Historial: | Primer vuelo el 6/10/1988 · entregado el 25/10/1988 · en servicio desde el 4/11/1988 · 521 horas y 519 aterrizajes · propietario: Kommanditbolaget 11 (Malmö), arrendado a British Midland |
| Aerolínea: | British Midland Airways (BD / BMA) · indicativo Midland 92 |
| Ruta: | Londres-Heathrow (LHR / EGLL) → Belfast-Aldergrove (BFS / EGAA) Desvío de emergencia a East Midlands (EMA / EGNX), pista 27 |
| Ocupantes: | 118 pasajeros (incluido un bebé) + 2 pilotos + 6 tripulantes de cabina = 126 a bordo |
| Víctimas: | 47 pasajeros fallecidos (39 en el lugar y 8 en el hospital, hasta 22 días después) · 74 heridos graves · 5 heridos leves o ilesos · ningún herido en tierra |
| Lugar: | Terraplén oeste de la autopista M1, junto a Kegworth (Leicestershire), unos 900 m antes del umbral de la pista 27 · 52°49′55″N 1°17′58″O ⚠ La transcripción web del informe da 1°20′54″O, incoherente con la descripción «½ nm al este del aeropuerto»; usamos la posición del lugar del accidente |
| Fase del vuelo: | Ascenso (fallo inicial a FL283) → aproximación final de emergencia (impacto) |
| Meteorología: | Noche · viento 250°/10 kt · visibilidad 10 km · nubes a 1.700 ft · 9 °C · sin influencia en el accidente |
| Investigación: | AAIBAir Accidents Investigation Branch (Reino Unido) Informe 4/90 (EW/C1095) · publicado en agosto de 1990 · 31 recomendaciones de seguridad |
Línea temporal
Condiciones: noche de invierno · nubes bajas en la salida de Londres · en East Midlands, viento del oeste de 10 nudos, visibilidad de 10 km y techo de nubes a 1.700 pies · la meteorología no influyó en el accidente.
Factores clave: rotura por fatiga de una pala del motor izquierdo · pérdidas de compresor, vibración y humo sin ninguna alarma · diagnóstico en 19 segundos · reducción del motor equivocado que coincide con el fin de los síntomas · descenso con mucha carga de trabajo y un repaso interrumpido · llamas vistas desde la cabina de pasaje que nunca llegaron a la cabina de mando · fallo final del motor dañado a 2,4 millas de la pista.
Despegue de Heathrow hacia Belfast, segundo trayecto del día. Pilota el primer oficial, David McClelland.
Autorizado a subir a 35.000 pies (FL350) en directo hacia la radioayuda de Trent.
A 28.300 pies y unas 20 nm al SSE de East Midlands se desprende parte de una pala del motor izquierdo. Golpes, temblor y olor a quemado. Ninguna alarma.
El comandante, Kevin Hunt, toma los mandos y desconecta el piloto automático.
Preguntado por el motor, el primer oficial empieza a decir «izquierdo» y se corrige: «derecho». Se reduce el motor nº2. El temblor cesa en uno o dos segundos.
Declaran la emergencia a Londres: parece un fuego de motor.
Orden de apagar el motor. Se retrasa: el motor «parece ir bien ahora» y entran llamadas de control y de la compañía.
Motor nº2 cortado y APU arrancada. La compañía pide desviar a East Midlands. El humo desaparece de la cabina de mando.
Anuncio a los pasajeros: problema en el motor derecho, ya apagado. Muchos han visto fuego en el izquierdo; nadie lo comunica.
hora aproximada
El comandante empieza a repasar las indicaciones. Un mensaje del control lo interrumpe y el repaso no se retoma.
Termina por fin la lista de aproximación con un motor: 15 nm de la pista, 6.500 pies.
Se da más potencia al nº1 para nivelar a 3.000 pies: la vibración vuelve al máximo del indicador.
Tren abajo a 2.000 pies y 5,3 nm; sobre la baliza exterior (4,3 nm), flaps 15.
hora deducida del informe
A 2,4 nm y 900 pies sobre el terreno, el motor izquierdo pierde potencia de golpe. Intentan volver a arrancar el derecho.
Alarma de fuego en el nº1. El comandante decide no apagarlo e intenta estirar el planeo.
El GPWS avisa: por debajo de la senda de planeo. El motor derecho no arranca.
Anuncio a la cabina: preparados para un aterrizaje forzoso. Dos segundos después, el vibrador de palanca avisa de la pérdida.
Impacto en un campo al este de la M1 a 115 nudos; el avión salta la autopista y se parte contra el terraplén oeste.
Los bomberos del aeropuerto, que localizaron el avión a las 20:29, apagan el fuego del motor izquierdo y cubren los restos con espuma.
9 ENE
Sale de los restos el último pasajero atrapado, más de siete horas y media después del impacto.
Horas según el informe AAIB 4/90 (FDR, CVR y registros de control). «T+» cuenta desde el primer golpe del motor izquierdo a las 20:05:05. Las marcadas como aproximadas no figuran al segundo en el informe.
La cronología tiene dos tiempos muy distintos. Los dos primeros minutos lo deciden casi todo: el diagnóstico se hace antes de que nadie haya leído con calma los instrumentos, y el temblor desaparece justo cuando se reduce el motor equivocado. Después llegan catorce minutos de descenso aparentemente tranquilo, con la tripulación absorbida por la radio, las listas y el ordenador de navegación, en los que el único intento de repasar lo ocurrido se queda a medias. La trampa se cierra en el último minuto: el motor dañado, al que se le pide más empuje para la aproximación, deja de funcionar a 2,4 millas de la pista, y el sano ya no tiene tiempo de volver.
La tripulación
En la cabina de mando iban dos pilotos con experiencia real, pero con muy pocas horas en esa versión del avión. Kevin Hunt llevaba en British Midland desde 1966 y había volado Viscount, F27 y DC-9 antes de pasar al 737; David McClelland había llegado a la compañía en 1988 desde los turbohélices Shorts. Los dos habían pasado al 737-400 el mismo día, el 17 de octubre de 1988, tras un curso de diferencias de un día en aula. No podía ser de otra forma: en el Reino Unido no existía todavía ningún simulador con las pantallas de motor del nuevo modelo, así que la primera vez que verían un fallo en ellas sería en vuelo y con pasajeros.
Despegó a los mandos McClelland, como es habitual cuando los pilotos se alternan por tramos. Cuando empezó la vibración, Hunt tomó el control y el reparto de tareas cambió por completo, como muestra el esquema de la cabina. Detrás, seis tripulantes de cabina atendían a 118 pasajeros. Tres de ellos, sentados en la parte trasera, vieron fuego en el motor izquierdo.
Kevin Hunt
43 años · comandante desde 1974
Pasó al 737-300 en diciembre de 1987 y al -400 con el curso corto del 17 de octubre de 1988. Sufrió lesiones graves en la columna y las piernas, y British Midland lo despidió tras el informe.
David McClelland
39 años · en la compañía desde 1988
Venía de varias compañías regionales y de los turbohélices Shorts. Era el piloto a los mandos en el despegue. También fue despedido; más tarde la aerolínea le pagó una indemnización extrajudicial por despido improcedente.
Seis auxiliares
Entre 22 y 29 años
Tres de ellos llevaban menos de cuatro meses en la compañía. Los tres de la parte trasera vieron fuego en el motor izquierdo, pero no oyeron la referencia del comandante al motor derecho. Los seis sobrevivieron.
Sin fotografías: no hemos podido verificar ninguna imagen de la tripulación. Datos de experiencia según el informe AAIB 4/90 (apartado 1.5). El informe no publica los nombres de la tripulación de cabina.
¿Quién volaba el avión?
Pulsa cada momento para ver el reparto de tareas en la cabina de mando.
Análisis técnico
Un 737 recién estrenado
El 737-400 era en 1989 la versión más larga de la familia: Boeing estiró el fuselaje del -300, montó una variante más potente del mismo motor, el CFM56-3C-1, y sustituyó los relojes de motor por un sistema de pantallas electrónicas, el EIS, que dibujaba las agujas con diodos LED. G-OBME llevaba poco más de dos meses en servicio y ese mismo día ya había hecho Londres–Belfast y vuelta sin novedad.
Una de las diferencias con modelos anteriores estaba en el aire acondicionado. Cada motor alimenta su propio grupo de refrigeración, el pack; el aire de los dos se mezcla para la cabina de pasaje, pero la cabina de mando recibe aire sin mezclar del lado izquierdo. Tras el accidente, el comandante explicó que atribuyó el humo al motor derecho porque creía que llegaba desde la cabina de pasaje y que el aire de esa cabina venía sobre todo de ese motor. La AAIB recogió el razonamiento y señaló que podía valer para otros aviones que él había volado, pero no para el 737-400. Y añadió un matiz que suele perderse al contar esta historia: con tan poco tiempo, consideró poco probable que esa idea pesara en la decisión, y más probable que el comandante aceptara la lectura de su primer oficial.
¿De dónde venía el humo?
Compara cómo se repartía realmente el aire en G-OBME con el razonamiento que el comandante explicó después. Activa el humo para ver hacia dónde viajaba desde el motor izquierdo.
⚠️ Esquema muy simplificado con fines divulgativos: el sistema real incluye aire de recirculación, aire de compensación de temperatura y una válvula de interconexión normalmente cerrada. Según la AAIB (apartados 1.6.6, 2.1.1.1 y 2.4.2), la cabina de mando del 737-400 recibía aire sin mezclar del lado izquierdo y la de pasaje, aire de los dos motores. El informe considera poco probable que este razonamiento pesara mucho en una decisión tomada en 19 segundos.
Diecinueve segundos
A las 20:05:05, ascendiendo a través de 28.300 pies, el panel exterior de la pala número 17 del motor izquierdo se desprendió. Los fragmentos golpearon el resto del ventilador y el motor entró en una serie de pérdidas de compresor: golpes secos, un temblor que sacudía toda la estructura y humo que entró por el aire acondicionado, en buena parte por el roce de las puntas de las palas contra el material de la carcasa. No sonó ninguna alarma. En el panel, el motor izquierdo mostraba oscilaciones de régimen y temperatura y la vibración al máximo; el derecho, valores estables.
Diecinueve segundos después del primer golpe, el comandante ordenó reducir el motor derecho. Él dijo después que los instrumentos no le habían dado ninguna indicación clara, y el primer oficial no recordaba qué había visto en ellos para responder como lo hizo. Entonces llegó la coincidencia que lo selló todo: al desconectar el autoacelerador y llevar el nº2 a ralentí, el nº1 dejó de entrar en pérdida, el temblor cesó en uno o dos segundos y el olor fue desapareciendo. Para la tripulación fue la prueba de que había acertado. La AAIB atribuyó el diagnóstico equivocado a la rapidez de la reacción, contraria a su formación, más que a las pantallas, aunque reconoció que el indicador de vibración era pequeño y no tenía ningún aviso propio.
Lo que mostraban las pantallas de motor
Avanza por siete momentos del vuelo. Arriba, los valores del motor izquierdo (nº1) y del derecho (nº2): régimen del ventilador (N1), temperatura de gases (EGT) y vibración (VIB, escala de 0 a 5).
MOTOR 1 · IZQ.
MOTOR 2 · DCHO.
⚠️ Simulación simplificada con fines divulgativos. Las agujas y cifras en blanco son valores del FDR citados por la AAIB (apartado 1.11.2); las cifras en gris con «≈» son orientativas, porque el informe solo describe la tendencia. El EIS real dibujaba la aguja con 81 diodos LED (31 en la vibración) y repetía N1 y EGT en cifras.
Un descenso demasiado ocupado
El motor derecho quedó cortado a los dos minutos y siete segundos, entre llamadas del control y de la compañía, que pidió desviar a East Midlands, a pocas millas. La decisión era correcta, pero comprimió todo lo demás: el primer oficial llevó la radio, pidió el tiempo del aeropuerto y pasó dos minutos intentando reprogramar el ordenador de navegación, mientras el comandante volaba a mano. A las 20:12:28, el comandante empezó a repasar en voz alta qué indicaciones habían tenido. Un mensaje del control le interrumpió y el repaso nunca se retomó.
En la cabina de pasaje, mientras tanto, muchos pasajeros y tres auxiliares habían visto fuego en el motor izquierdo. El comandante llamó al sobrecargo, que le confirmó que había entrado humo en la cabina, y poco después anunció por megafonía que el problema estaba en el motor derecho. Los auxiliares que vieron las llamas no oyeron esa referencia; los pasajeros que sí la oyeron se extrañaron, pero no dijeron nada. En 1989 nada en la formación ni en los procedimientos empujaba esa información hacia delante.
El motor izquierdo aguantó a baja potencia durante el descenso. Al subirle el empuje a 3.000 pies para la aproximación, la vibración volvió al máximo del indicador y ya no bajó. A 2,4 millas de la pista y 900 pies sobre el terreno, el ventilador dañado cedió y la potencia cayó de golpe; poco después sonó la alarma de fuego. El primer oficial intentó volver a arrancar el motor derecho, pero a esa altura y con la velocidad cayendo no había margen, y el comandante levantó el morro para estirar el planeo hacia una pista que ya no podía alcanzar.
Las últimas 15 millas
Altitud del avión frente a la distancia a la toma en la pista 27 de East Midlands. Pulsa o pasa el cursor por cada punto.
⚠️ Gráfica orientativa. Los puntos son datos del informe AAIB 4/90 (apartados 1.1, 1.8, 1.10 y 1.11); la línea que los une es solo una guía visual. El eje horizontal es distancia a la toma, no recorrido: entre los 15 y los 5 nm el avión hizo un rodeo por el sur guiado por radar. La altitud es sobre el nivel del mar (la pista está a 280 ft).
La pala número 17
La primera explicación que se buscó para la rotura fue la más común: un pájaro o un objeto extraño. El examen la descartó. La pala 17 presentaba una fractura por fatiga de alto ciclo, la que crece con millones de pequeñas oscilaciones, sin defectos de material ni de mantenimiento que la justificaran. La pista llegó en junio de 1989, cuando dos 737-400 británicos, uno de Dan-Air el día 9 y otro de British Midland el día 11, sufrieron roturas casi idénticas ascendiendo a FL250 y FL290. En ambos casos la tripulación identificó el motor correcto mirando el indicador de vibración y aterrizó sin más daños.
Los ensayos que siguieron, en banco, en un Boeing 707 de pruebas y en un 737-400 de serie, encontraron un modo de vibración del ventilador que nadie había detectado: con la potencia de subida del -3C-1 aparecía por encima de 10.000 pies y alcanzaba su máximo entre 25.000 y 30.000. En la certificación no había salido porque el ventilador se ensayó en un banco en tierra, forzando su régimen con una tobera variable, una técnica que alteraba su punto de funcionamiento y que hasta entonces nunca había fallado. Como el -3C-1 era la evolución de un motor ya certificado y las palas no parecían haber cambiado de comportamiento, tampoco se repitió el ensayo completo con galgas extensométricas hasta la velocidad máxima. Con el modo ya identificado, los investigadores revisaron los datos de ensayos anteriores y la señal estaba allí, tan débil que nadie había sabido interpretarla.
Dónde aparecía el «flutter» del ventilador
Elige la versión del motor y mueve la altitud. La columna muestra dónde detectaron la vibración los ensayos en vuelo de 1989 y dónde se rompieron las tres palas.
Esfuerzo vibratorio frente al límite de fatiga del titanio
El límite de fatiga es la combinación de cargas que el material soporta indefinidamente. CFM además lo había reducido con un factor de 1,365 como margen. En banco, la técnica para alcanzar el régimen de altura cambiaba el punto de funcionamiento del ventilador y escondía el modo.
⚠️ Representación simplificada con fines divulgativos, basada en los ensayos descritos por la AAIB (apartados 1.16.1, 1.17.6 y 1.17.7). El informe no da una curva continua de esfuerzo frente a altitud: las zonas reflejan sus descripciones cualitativas («respuesta por encima de 10.000 ft, más severa entre 25.000 y 30.000 ft»). Por encima de 30.000 ft el informe no da cifras.
Sobrevivir al impacto
El avión tocó primero un campo al este de la M1 con el morro alto y a unos 115 nudos, saltó la autopista y chocó de morro contra el terraplén oeste. Ese segundo golpe partió el fuselaje en tres secciones y fue el que decidió quién vivía. No hubo un gran incendio después del choque: las patas del tren y los motores se separaron sin romper los depósitos de las alas, como preveía el diseño.
Lo que falló fue el suelo. Delante del ala, el piso de la cabina quedó destrozado y los asientos se soltaron y se amontonaron hacia delante con sus ocupantes atados; sobre el ala, donde la estructura es mucho más rígida, casi todos siguieron en su sitio. Los asientos de G-OBME cumplían la norma estática de 9 g vigente para ese avión e incluso habían superado ensayos de desarrollo del nuevo estándar dinámico de 16 g, pero quedaron sujetos a un suelo que no estaba pensado para esas cargas. El estudio médico de las lesiones, muy detallado para la época, se convirtió además en la base de una nueva posición de seguridad para los pasajeros.
Cuatro zonas, cuatro destinos
G-OBME llevaba 156 asientos en 26 filas (sin fila 13). La AAIB dividió la cabina en cuatro zonas según cómo se comportaron el suelo y los asientos. Pulsa cada zona.
⚠️ Esquema simplificado: la fila 24 quedó repartida entre dos zonas (24 derecha en la tercera, 24 izquierda en la cuarta). Fuente: AAIB 4/90, apartados 1.12.2.6, 1.13 y 1.15.1. El informe muestra la posición de cada víctima y superviviente en su apéndice 5, de forma anónima; aquí no lo reproducimos.
El motor que apagaron estaba perfecto
Desmontado pieza a pieza en la fábrica del fabricante, el motor derecho resultó ser un motor nuevo y sin un solo defecto: funcionaba con normalidad cuando lo redujeron y cuando lo cortaron. Durante dieciocho minutos, G-OBME voló sostenido por el único motor que estaba roto.
Y la información para evitarlo viajaba en el mismo avión. Tres tripulantes de cabina y muchos pasajeros vieron llamas y chispas en el motor izquierdo; varios se extrañaron al oír «motor derecho» por megafonía. Nada de eso llegó a la cabina de mando. El informe lo incluyó entre los cinco factores que explican la respuesta de la tripulación.
British Midland 92 · enero de 1989
- Falla una pieza giratoria del ventilador por un defecto que el proceso de certificación no detectó.
- Diagnóstico en 19 segundos con pantallas que nunca habían practicado.
- Lo que veía la cabina de pasaje no llega a la de mando.
- 47 muertos entre 126 ocupantes.
United 232 · julio de 1989
- Falla una pieza giratoria del ventilador por un defecto que la inspección no detectó.
- La tripulación se toma tiempo, reparte tareas y suma a un instructor que viajaba como pasajero.
- El sobrecargo y la cabina de pasaje forman parte de la gestión de la emergencia.
- 112 muertos, pero 184 supervivientes en un avión sin mandos hidráulicos.
Conceptos para entender el vuelo 92
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
Es el gran disco de palas que se ve en la boca del motor. Mueve una enorme cantidad de aire alrededor del núcleo y produce la mayor parte del empuje, como una hélice metida dentro de un tubo.
El CFM56-3C-1 tenía 38 palas de titanio en un ventilador de 60 pulgadas (1,52 m) que daba en torno al 80 % del empuje. Se rompió la número 17.
Si el flujo de aire por el compresor se desordena, la presión de la cámara de combustión empuja aire hacia atrás. Se oye como un petardazo, a veces con llamarada por la entrada o el escape, y el motor intenta recuperarse solo, una y otra vez.
El ventilador dañado provocó una serie de pérdidas durante 22 segundos: los golpes que sintió todo el avión. Pararon justo cuando se redujo el motor contrario.
Los reactores toman aire caliente y a presión del compresor de cada motor. Unos equipos llamados packs lo enfrían y lo mandan a la cabina. Por eso, si un motor se daña, su olor o su humo pueden acabar dentro del avión.
El humo de G-OBME salió sobre todo del roce de las palas con el material de la carcasa y entró por el aire acondicionado. En el -400, la cabina de mando recibía aire del lado izquierdo.
En lugar de relojes con aguja, el 737-400 dibujaba los indicadores con diodos LED que se encendían uno a uno alrededor de la escala, imitando una aguja. Ocupaban mucho menos espacio, pero los indicadores secundarios eran pequeños.
Los pilotos nunca habían visto un fallo en esas pantallas: ningún simulador británico tenía todavía el EIS. Uno de los pilotos de Dan-Air contó después que, con mucha vibración, costaba leerlas.
Unos sensores miden cuánto vibra cada motor y lo muestran en una escala de 0 a 5. Los indicadores antiguos daban tantas falsas alarmas que muchos pilotos habían aprendido a no fiarse de ellos.
El del nº1 se quedó al máximo durante unos tres minutos, sin ninguna luz ni aviso sonoro. Las tripulaciones de Dan-Air y de G-OBMG identificaron bien el motor gracias a él.
El flutter es una vibración que el propio flujo de aire alimenta. Si somete una pieza a millones de pequeñas oscilaciones por encima de lo que aguanta el material, aparece una grieta que crece cada vez más deprisa: es la fatiga de alto ciclo, como doblar un alambre muchísimas veces.
El modo aparecía con la potencia de subida del -3C-1 entre 25.000 y 30.000 pies. Las tres palas rotas en 1989 fallaron en esa franja.
Con el avión en vuelo, el aire que entra hace girar el motor apagado como un molinete. Si gira lo bastante deprisa, basta con darle combustible y encendido para que vuelva a arrancar. Si no, hace falta ayuda del aire de la APU, y todo lleva su tiempo.
A 900 pies y con la velocidad cayendo desde unos 150 nudos, el nº2 no tuvo ni velocidad ni tiempo para volver a dar empuje en los 54 segundos que quedaban.
Inclinarse hacia delante con la cabeza apoyada o protegida reduce el recorrido del cuerpo antes del golpe y el latigazo contra el asiento de delante. Parece un gesto menor; en un impacto de varias decenas de g no lo es.
El comandante la ordenó diez segundos antes del impacto. El estudio de las lesiones de Kegworth llevó a revisar la posición recomendada en todo el Reino Unido.
La investigación
La Air Accidents Investigation Branch llegó al terraplén a las 00:40 del 9 de enero, con parte de su personal todavía volcado en Lockerbie, ocurrido dieciocho días antes. El equipo, dirigido por E. J. Trimble, reunía especialistas en motores, sistemas, estructuras, supervivencia y registradores, y sumó a Roger Green, jefe de psicología del Instituto de Medicina Aeronáutica de la RAF, para estudiar el factor humano.
El informe final fue duro con la actuación de la tripulación, pero también retrató todo lo que había alrededor: un motor certificado con un punto ciego, un cambio de modelo sin simulador, unas pantallas nuevas evaluadas sin pilotos de línea, dos cabinas que no se hablaban y unos asientos que no protegieron a quien iba delante del ala. Muchas de sus recomendaciones se emitieron antes de cerrarlo, en cuanto cada hallazgo estuvo claro.
Diecinueve meses de investigación
Qué se supo, quién lo dijo y cuándo.
El equipo de E. J. Trimble empieza el trabajo de campo a las cuatro horas del impacto. Los dos registradores se recuperan del avión y se leen con éxito. Se incorpora el psicólogo de la RAF Roger Green para estudiar el factor humano.
Antes de saber por qué falló la pala, la AAIB pide más inspecciones de los motores del 737-300 y -400 y comprobar que las alarmas de fuego y de vibración no estén cruzadas entre el lado izquierdo y el derecho. No lo estaban.
Retirados los restos, la policía reabre el tramo de autopista a las 17:00.
La AAIB recomienda avisar a los pilotos de que una vibración fuerte del motor puede ir acompañada de humo y olor a quemado en la cabina por el simple roce de las palas, y revisar la desconfianza de los pilotos hacia los indicadores de vibración.
Un 737-400 de Dan-Air (G-BNNL) y otro de British Midland (G-OBMG) sufren roturas casi idénticas en ascenso. Ya no es un caso aislado: hay un problema genérico en el CFM56-3C-1.
Directiva de aeronavegabilidad telegráfica T89-13-51: los 737-400 deben volar con el empuje del -3B (22.000 lb) o limitado, y retirar los discos y palas que hubieran funcionado al régimen del -3C. Los ensayos en un 707 y en un 737-400 localizan el modo de vibración.
La AAIB emite la mayoría de sus 31 recomendaciones: certificación de motores en vuelo, pantallas, formación en simulador, coordinación entre cabinas, asientos, suelos y compartimentos de equipaje.
Se publica el informe completo, con 51 conclusiones. La causa recae en la actuación de la tripulación, con cinco factores contribuyentes y un largo análisis del motor, del EIS y de la supervivencia.
British Midland despide a Hunt y a McClelland citando el informe. En abril de 1991, en un documental de la BBC, Hunt reconoce que ambos se equivocaron y plantea la pregunta que le interesaba: por qué cometieron esos errores. McClelland recibe después una indemnización extrajudicial.
La tripulación apagó el motor nº2 después de que se fracturase una pala del ventilador del motor nº1. Este motor sufrió después una pérdida importante de empuje por daños secundarios en el ventilador al aumentar la potencia durante la aproximación final.
Por qué respondió así la tripulación
Formación
Humano
HumanoDiseño
HumanoCoincidencia del sistema
Comunicación
Motor · conclusión 27
Deficiencias del sistema
Más allá de esa noche, el informe señaló problemas de fondo.
La certificación del motor se basaba en ensayos en banco que no reproducían el régimen real del ventilador en altura.
El EIS se certificó en 1988 sin evaluarlo con pilotos de línea, y el indicador de vibración no tenía aviso al llegar al máximo.
Se podía pasar a un modelo con pantallas nuevas con un día de aula y sin simulador, y la formación periódica no incluía decidir ante fallos fuera del manual.
No había formación conjunta ni procedimiento para que lo que veía la cabina de pasaje llegara a la de mando.
Los asientos y los suelos respondían a una norma estática que no reflejaba la dinámica de un choque real.
Las víctimas
De las 126 personas a bordo murieron 47, todas pasajeros. Los ocho tripulantes sobrevivieron, aunque siete de ellos, incluidos los dos pilotos, con heridas graves. Fuera del avión no hubo ningún herido: por la M1 no pasaba ningún vehículo en ese tramo en el momento del choque.
El rescate fue largo y se hizo con todo lo que había cerca. Los bomberos del aeropuerto cubrieron los restos de espuma para evitar un incendio del combustible derramado y, junto con conductores que se habían detenido en la autopista, empezaron a sacar a los atrapados. Casi todos los supervivientes lo estaban, por sus heridas, por los asientos o por los objetos caídos de los compartimentos superiores; solo catorce pasajeros pudieron ayudar de forma significativa a su propia salida.
Las 126 personas a bordo
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Quiénes viajaban
Era la segunda de las dos idas y vueltas entre Londres y Belfast que el avión tenía programadas ese domingo. El informe oficial no publica nacionalidades ni nombres de los pasajeros, y no los reproducimos aquí.
Los que pararon en la M1
- Graham Pearson, conductor, ayudó a los heridos durante tres horas. En 1998 un tribunal le reconoció 57.000 libras por el estrés postraumático que sufrió.
- Un grupo de soldados del SAS que pasaba por la autopista se detuvo a ayudar, según el relato publicado por uno de ellos.
- El sargento de policía Bob Salter sacó de entre los restos a Leslie Bloomer, atrapado bajo un asiento; se reencontraron en el 30.º aniversario.
Memoria
En lo alto del cementerio de Kegworth, en Whatton Road, un jardín construido con tierra traída del lugar donde quedó el avión recuerda a los que murieron, a los heridos y a quienes participaron en el rescate. Varias piedras grabadas recogen los 47 nombres.
Cada aniversario, el ayuntamiento y vecinos que vivieron aquella noche dejan coronas en el memorial y en la placa del puente sobre la M1. En el 30.º aniversario, en 2019, más de 300 personas, unas 40 de ellas supervivientes o familiares, se reunieron en la iglesia de St Andrew, y el pueblo colocó un banco conmemorativo junto al puente de Ashby Road. Alan Webb, jefe de bomberos del aeropuerto, fue nombrado MBE por la coordinación del rescate.
47 nombres en la piedra. 79 personas que salieron de ese terraplén.
Lecciones y legado
Kegworth dejó cambios en tres frentes que pocas veces coinciden en un mismo accidente: el motor, la cabina de mando y la cabina de pasaje. Algunos llegaron en días, como la limitación de potencia del CFM56-3C; otros tardaron años, como la nueva posición de seguridad o la extensión de los asientos de 16 g. Todos parten de la misma idea: un sistema seguro tiene que proteger a las personas también cuando se equivocan.
Motores que se prueban volando
Tres días después del tercer incidente, la FAA limitó el empuje del CFM56-3C y obligó a retirar sus discos y palas. CFM cambió el ángulo de contacto de los refuerzos de las palas y recertificó el motor; después llegaron amortiguadores y unas palas rediseñadas. La AAIB pidió que la certificación de cualquier motor incluyera ensayos instrumentados en vuelo en todo el rango de altitud y potencia.
FAA AD T89-13-51 (14/06/1989), AD 90-20-13 y AD 96-25-11 · AAIB rec. 4.16 (30/03/1990)
Una vibración que avise
El informe pidió que cada indicador de vibración llamara la atención al llegar al máximo, que las nuevas presentaciones de cabina se evaluaran con pilotos de línea antes de certificarlas y que los registradores guardaran la vibración cada segundo, no cada 64.
AAIB rec. 4.7, 4.8, 4.9 y 4.21 (30/03/1990)
Simulador antes que pasaje
La AAIB recomendó exigir práctica en simulador con las pantallas electrónicas a quien no las conociera y recuperar en la formación el conocimiento de sistemas y la toma de decisiones. El problema siguió apareciendo en otros accidentes, y la industria publicó en 1998 un estudio sobre respuestas inadecuadas a fallos de motor y, en 2009, un programa de formación para reconocerlos.
AAIB rec. 4.13 y 4.15 · informe AIA/AECMA PSM+ICR (1998) · FAA/ATA Turbofan Engine Malfunction Recognition (2009)
La cabina de pasaje también cuenta
Kegworth es uno de los casos que impulsaron a incluir a los tripulantes de cabina en la gestión de recursos de la tripulación (CRM). La AAIB pidió formación conjunta de pilotos y auxiliares para coordinarse en emergencias, para que lo que se ve desde una ventanilla llegue a quien tiene los mandos.
AAIB rec. 4.14 (30/03/1990) · FAA Lessons Learned
Asientos de 16 g y suelos más fuertes
El informe pidió aplicar las normas dinámicas de asientos también a los aviones existentes, endurecer los suelos de cabina y sujetar los compartimentos de equipaje para que no se abran en un choque. La FAA ordenó modificar los compartimentos del 737 y el análisis de Kegworth quedó como uno de los argumentos que respaldaron el estándar de 16 g.
AAIB rec. 4.22–4.27 y 4.30–4.31 · FAA AD 92-19-16
Una nueva posición de seguridad
Con las lesiones de Kegworth, la Universidad de Nottingham y la consultora Hawtal Whiting estudiaron para la CAA cómo se mueve el cuerpo en el impacto. De ahí salió en octubre de 1993 una nueva recomendación británica sobre la posición de seguridad, y en 2016 un grupo internacional, IBRACE, para unificarla.
CAA Paper 90012 y 95004 · aviso a operadores de octubre de 1993 · IBRACE (21/11/2016)
«El vuelo 92 llevaba a bordo un motor sano y la información correcta. Lo que faltó fue tiempo, entrenamiento y un camino para que ambas cosas llegaran a la cabina de mando.»
— Despresurizados · Episodio 31Fuentes y referencias
Vuelo 92 de British Midland (1989) — El motor equivocado
Dos pilotos con experiencia apagan el único motor que funcionaba bien. Debajo de ese error hay otra historia: una pala certificada como segura que nadie sabía que podía romperse.
