El miércoles 19 de julio de 1989, a las tres y dieciséis de la tarde, un DC-10 de United Airlines volaba a 37.000 pies sobre los maizales del noroeste de Iowa cuando un golpe seco sacudió la cola: el motor central, encastrado en la base de la deriva, acababa de desintegrarse. El primer oficial giró el volante a fondo a la izquierda y tiró de él, y el avión siguió inclinándose a la derecha con el morro hacia abajo. Había perdido el líquido de sus tres sistemas hidráulicos y, con él, todos los mandos. Cuarenta y cuatro minutos después se estrellaba en la pista de Sioux City. Murieron 112 personas y sobrevivieron 184.
Sioux City suele contarse como la historia de cuatro pilotos que llevaron a una pista un avión que no se podía gobernar, y lo es: el NTSB repitió la situación en simulador y concluyó que aterrizar así era «un suceso muy aleatorio». Pero el informe cuenta también un defecto metálico atrapado en una pieza de titanio en 1971, una grieta que creció durante diecisiete años, una inspección que la tuvo delante y no la vio, y tres sistemas independientes cuyas tuberías pasaban demasiado cerca del motor que las destruyó.
En esta página reconstruimos el vuelo con el informe oficial: qué movía cada sistema hidráulico, por dónde pasaban sus líneas en la cola, cómo se dirige un trirreactor de más de 150 toneladas solo con los gases, qué ruta siguió y por qué acabó en una pista cerrada. Y quiénes iban a bordo, cómo respondió una ciudad que había ensayado una catástrofe y qué cambió después.
| United Airlines vuelo 232 — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Miércoles 19 de julio de 1989 Fallo del motor 2: 15:16:10 CDT (20:16:10 UTC) · Impacto: 16:00:16 CDT (21:00:16 UTC) · CDT = UTC−5 |
| Aeronave: | McDonnell Douglas DC-10-10 · matrícula N1819U · fuselaje n.º 118 (n.º de fábrica 44618 según el informe) · tres motores General Electric CF6-6D |
| Historial: | Entregado a United en 1971 · 43.401 horas y 16.997 ciclos · peso al despegue 167,5 t (369.268 lb) |
| Motor que falló: | N.º 2 (cola) · n.º de serie 451-243 · 42.436 h y 16.899 ciclos · instalado en el N1819U el 25/10/1988 |
| Aerolínea y vuelo: | United Airlines (UA / UAL) · vuelo regular 232 · indicativo United 232 Heavy |
| Ruta: | Denver-Stapleton (DEN / KDEN) → Chicago-O'Hare (ORD / KORD) → Filadelfia (PHL / KPHL) Desviado a Sioux City-Sioux Gateway (SUX / KSUX), pista 22 |
| Ocupantes: | 285 pasajeros (4 niños en brazos y un instructor de DC-10 fuera de servicio) + 3 pilotos + 8 auxiliares = 296 |
| Víctimas: | 112 fallecidos: 110 pasajeros y una auxiliar en el accidente y un pasajero más 31 días después El NTSB cuenta 111: la norma 49 CFR 830.2 solo considera «mortales» las lesiones que matan en 30 días 35 murieron por inhalación de humo; el resto, por el impacto |
| Supervivientes: | 184: 46 heridos graves, 125 heridos leves y 13 ilesos (los cuatro pilotos, heridos, quedaron atrapados en la cabina de mando) |
| Lugar: | Umbral de la pista 22 (cerrada desde 1988) de Sioux Gateway, al sur de Sioux City (Iowa) · elevación 1.095 ft (334 m) · 42°25′N 96°23′O ⚠ El informe escribe 95°23′O por errata |
| Fase del vuelo: | Crucero a FL370 (fallo) → descenso sin mandos → aproximación y toma de emergencia |
| Meteorología: | Nubes rotas a 4.000 ft, 15 millas de visibilidad, 27 °C, viento 360°/11–14 kt · no influyó |
| Investigación: | NTSBNational Transportation Safety Board (EE. UU.) Informe NTSB/AAR-90/06, adoptado el 1 de noviembre de 1990 · 21 hallazgos |
Línea temporal
Condiciones: nubes rotas a 4.000 ft, 15 millas de visibilidad y viento del norte de 11–14 kt en Sioux City · algún cúmulo que rodear · no influyó en el accidente.
Factores clave: grieta de fatiga no detectada en el disco del fan · tres sistemas hidráulicos perdidos · control solo con los motores 1 y 3 · aproximación a una pista cerrada a casi 400 km/h.
Despega de Denver-Stapleton hacia Chicago, con continuación a Filadelfia. Pilota el primer oficial, con piloto automático.
Falla el motor 2 a 37.000 ft: un golpe seco, vibraciones y sacudidas en todo el avión.
El avión inicia un viraje descendente a la derecha y no responde a los mandos. Haynes cierra el motor 1 y las alas vuelven a nivelarse.
Llamada de emergencia a Minneapolis: piden el aeropuerto adecuado más cercano.
La torre de Sioux City alerta a los bomberos y al centro de emergencias del condado.
Llega a la cabina Denny Fitch, instructor de DC-10 que viajaba en primera clase. Se hace cargo de los gases.
Haynes decide intentar Sioux City. Le ofrecen la pista 31, de 9.000 ft; están a unas 35 millas al noreste.
Empiezan a vaciar combustible. Quedarán 33.500 lb (15,2 t) cuando se corte el vaciado automático.
Tren abajo por gravedad, con el procedimiento alternativo.
A 21 millas al norte. Haynes: «hagan lo que hagan, manténgannos lejos de la ciudad».
Pista a la vista. El controlador les autoriza a aterrizar «en cualquier pista».
Están alineados con la pista 22, cerrada, de 6.600 ft. «Servirá». Se apartan los vehículos de bomberos.
Aviso por megafonía: posición de impacto.
Impacto en el umbral de la 22: primero la punta del ala derecha. El avión se rompe y arde.
Se piden todas las ambulancias disponibles: acudirán 34, de más de 28 servicios.
Falla el camión nodriza: unos diez minutos sin agente extintor. El fuego entra en la cabina.
Todos los heridos están ya en los dos hospitales de Sioux City.
Horas CDT del informe del NTSB (registradores, radio y comunicaciones de la compañía). «T» es el fallo del motor (15:16:10). «≈»: hora aproximada o redondeada al minuto en el informe. La hora peninsular de julio es UTC+2.
Entre el golpe y el impacto pasaron cuarenta y cuatro minutos, y casi todo lo que importa ocurrió en el primero: en menos de sesenta segundos el registrador dejó de anotar movimiento alguno en los mandos, porque ya no quedaba líquido que los moviera. Lo demás fue una improvisación ordenada. La tripulación descubrió que podía levantar un ala reduciendo un motor y acelerando el otro, sumó a un instructor que viajaba de pasajero, eligió aeropuerto, vació combustible, bajó el tren por gravedad y fue encadenando giros a la derecha, los únicos que el avión aceptaba bien, hasta encontrarse alineada con una pista que llevaba un año cerrada. En tierra, una ciudad que había ensayado un gran accidente aéreo dos años antes tuvo media hora para prepararse.
La tripulación
Al mando iba Alfred C. Haynes, Al, de 57 años y casi treinta mil horas de vuelo en United, donde había entrado en 1956. A su derecha, el primer oficial William R. Records, Bill, de 48, que venía de National y de Pan Am y llevaba el avión en el momento del fallo. Detrás, en el panel de sistemas, el segundo oficial Dudley J. Dvorak, de 51, con unas quince mil horas pero solo 33 en el DC-10: había terminado la transición seis semanas antes.
En la última fila de primera clase viajaba Dennis E. Fitch, Denny, de 46 años, instructor de DC-10 en el centro de formación de United en Denver. Cuando una auxiliar le dijo que habían perdido el control del avión, se ofreció a ayudar; la jefa de cabina, Jan Brown, pasó el recado y Haynes lo hizo subir. Según Haynes, en cabina sumaban «103 años de experiencia de vuelo, y ni un minuto de lo que estábamos haciendo». Ese reparto de tareas es lo que el NTSB citaría como prueba del valor de la gestión de recursos de la tripulación, que United enseñaba desde hacía una década.
Alfred C. Haynes
57 años · en United desde 1956
Dedicó años a dar charlas sobre el accidente. Murió en Seattle el 25 de agosto de 2019, a los 87 años.
Sobrevivió, con heridas en la cabezaWilliam R. Records
48 años · en United desde 1985 (antes, National y Pan Am)
Pilotaba al fallar el motor y fue el primero en ver que el avión no respondía.
Horas totales: estimación del propio pilotoSobrevivió, con heridas graves
Dudley J. Dvorak
51 años · en United desde 1986
Vio los tres sistemas a cero y llevó la radio con la compañía. Cedió su asiento a Fitch para la toma; Haynes insistió en que no fue por no saber hacerlo.
Horas totales: estimación del propio tripulanteSobrevivió, con heridas graves
Dennis E. Fitch
46 años · en United desde 1968
Llevó los dos gases, uno en cada mano, desde las 15:29 hasta el impacto. Murió el 7 de mayo de 2012, a los 69 años.
Sobrevivió, con heridas gravesOcho auxiliares de vuelo
Jefa de cabina: Janice T. Brown
Prepararon la cabina y la posición de impacto. Murió Rene L. Le Beau, sentada en la parte delantera. Completaban la tripulación Barbara Gillaspie, Timothy Owens, Georgeann Del Castillo, Susan White, Donna McGrady y Virginia Jan Murray.
Grafías: «Lebeau» (NTSB), «Le Beau», «LeBeau» (sindicato AFA)Sin fotografías verificadas: iniciales. Datos del informe del NTSB (apéndice B); heridas y cambios de asiento según la charla de Al Haynes en NASA Dryden (1991); fallecimientos según NPR (2019) y AP (2012).
Análisis técnico
Un avión que se mueve con líquido a presión
El DC-10 es el trirreactor de fuselaje ancho de McDonnell Douglas: dos motores bajo las alas y un tercero encastrado en la cola. Sus superficies son tan grandes, y las fuerzas del aire a casi 900 km/h tan enormes, que ningún piloto podría moverlas con los brazos. Los cables que salen de los volantes no mueven los alerones ni los timones: abren válvulas de unos actuadores hidráulicos, como la dirección asistida de un coche, pero sin la opción de girar «a pelo» si falla. Si no queda al menos un sistema con líquido y presión, no hay mando manual al que volver.
Por eso el DC-10 llevaba tres sistemas independientes, cada uno con su depósito, sus tuberías y dos bombas movidas por su motor: el 1 por el izquierdo, el 2 por el de cola y el 3 por el derecho. Cada superficie primaria estaba partida en segmentos alimentados por dos sistemas distintos, de modo que perder uno o dos no impedía volar con normalidad. Había respaldos, bombas-motor que pasan potencia de un sistema a otro, bombas eléctricas y un generador de turbina que se despliega al aire, pero todos transfieren potencia, no líquido: si el líquido se ha ido por una tubería rota, no hay nada que bombear. Pulsa «perder» en el diagrama para quitar sistemas.
Los tres sistemas hidráulicos del DC-10
Qué superficie o sistema alimenta cada circuito. Pulsa la cabecera de un sistema para resaltar su columna; usa los botones para perderlo.
* Inoperativo en la configuración doméstica de United. Basado en el diagrama de bloques del Flight Crew Operating Manual del DC-10 (McDonnell Douglas, 1982) y en el apartado 1.6.3 del informe del NTSB, que resume el reparto de algunas superficies. Esquema simplificado con fines divulgativos: no muestra válvulas, acumuladores ni bucles cerrados del timón.
Una grieta de 1971: el disco del fan
Lo que se rompió fue el disco de la primera etapa del fan del motor de cola, un General Electric CF6-6. El fan es la gran hélice carenada que se ve al mirar un reactor de frente, y el disco, la rueda maciza de titanio que sujeta sus álabes contra la fuerza centrífuga: 81 cm de diámetro y 168 kg. Donde más sufre es en el borde del agujero central, el «alma», que trabaja como el aro de un tonel. Allí, a unos dos centímetros de la cara delantera, el NTSB encontró el origen de la rotura.
El disco se fabricó a finales de 1971 en Evendale (Ohio) con titanio fundido dos veces al vacío. Una contaminación de nitrógeno dejó dentro una «alfa dura», un nódulo quebradizo en un metal que debe ser tenaz, como una piedrecita en una barra de pan. GE exigió triple fusión desde enero de 1972, justo después. Las inspecciones de fábrica se hicieron antes de la forma final y no vieron nada; en el mecanizado final quedó una cavidad de 1,4 mm, y la zona se agrietó en cuanto el disco trabajó a pleno empuje. Desde entonces, la grieta creció un poco en cada despegue.
En diecisiete años pasó seis inspecciones con líquidos penetrantes. La última, en 1988 y 760 vuelos antes del accidente, lo dio por bueno, aunque la grieta ya medía unos 12 mm, un tamaño que esa técnica detecta con alta probabilidad. La prueba fue química: en la fractura había restos del líquido de United. El informe no culpa a un inspector, sino a cómo se hacía el trabajo: un disco colgado de un cable que podía tapar la zona, polvo revelador que podía ocultar la señal, un área que casi nunca daba indicaciones y un oficio solitario, sin una segunda mirada.
La vida del disco MPO 00385
Ciclos de vuelo (despegue y aterrizaje) acumulados por el disco. Pulsa cada punto o usa los botones.
Tres medidas del informe
Longitudes axiales en la superficie del alma: 0,055, 0,476 y 1,24 pulgadas (NTSB 1.16.2 y 2.6). Ciclos de cada inspección según la figura 9 del informe (datos de GE). La última inspección figura como «febrero de 1988» en un apartado y «abril de 1988» en otros. No se dibuja la curva de crecimiento de la grieta porque el informe no da su tamaño en las inspecciones anteriores.
Tres sistemas, una misma cola
Douglas sabía que un motor puede reventar y separó las tuberías: las del sistema 1 iban por el costado izquierdo y las del 3 por el derecho, las del 2 se mantenían lejos de los motores de las alas y las del 3 no entraban en la cola más allá de lo imprescindible. El diseño se aprobó con una condición especial de la FAA de 1970 que pedía «minimizar» los daños de una rotura de rotor. Pero los timones de profundidad están en la cola, y allí, a pocos metros del disco del motor 2, los tres sistemas acababan pasando cerca. La FAA lo llama hoy riesgo zonal: independientes en el papel, vecinos en la realidad.
El disco se partió en dos: el trozo pequeño salió por la izquierda y el grande por la derecha, y los fragmentos de álabes golpearon sobre todo el estabilizador horizontal derecho. En la cola reconstruida, el NTSB contó 79 perforaciones y un agujero del tamaño del trozo mayor. El sistema 2 se perdió en el propio motor, con sus bombas y mangueras; la línea del 3 apareció cortada en la raíz del estabilizador derecho, con restos de titanio; la del 1 pasaba por un trozo de ese estabilizador que ya faltaba en las fotos tomadas desde tierra. Los tres depósitos aparecieron vacíos.
Por dónde pasaban las líneas en la cola
Estabilizador horizontal del DC-10 visto desde arriba, con el motor 2 encima. Activa o quita capas y pulsa los círculos rojos.
Redibujado y simplificado a partir de la figura 14 del informe del NTSB («planform of horizontal stabilizer hydraulic system damage») y de su apartado 1.12.4. Los rectángulos oscuros son los cuatro actuadores del timón de profundidad; las líneas discontinuas grises, los largueros delantero y trasero y la bisagra del timón de profundidad. El esquema no muestra el estabilizador vertical, el timón de dirección ni todas las ramificaciones de cada sistema; la franja de dispersión es ilustrativa.
Volar con los gases
Sin mandos, quedaban los motores de las alas. Más potencia en el izquierdo que en el derecho desvía el morro a la derecha, y por la flecha y el diedro de las alas el avión se inclina y gira hacia ese lado, como una barca que se dirige remando más fuerte por una banda. Haynes lo descubrió en el primer minuto: con el ala derecha cayendo hasta 38 grados, cerró el motor 1, dio toda la potencia al 3 y el ala volvió a subir, muy despacio. El avión dañado tiraba siempre a la derecha, así que el motor derecho tenía que ir casi siempre por delante, y cualquier giro a la izquierda costaba muchísimo.
En cabeceo era peor. Con el estabilizador bloqueado, el DC-10 solo quería volar a una velocidad, y cualquier perturbación disparaba la fugoide: el avión sube perdiendo velocidad, cae ganándola y vuelve a subir, con un periodo de alrededor de un minuto. Sin timón solo se amortigua con potencia, a destiempo de lo que pide el instinto, y con retraso: según el NTSB, una maniobra con los motores tardaba entre 20 y 40 segundos en notarse. Con la palanca del motor 2 bloqueada, las otras dos no se podían mover juntas con una mano; por eso Fitch, una en cada mano, cambió las cosas. Prueba tú en este modelo simplificado.
Simulador: un DC-10 con solo dos gases
Mueve el gas izquierdo (motor 1) y el derecho (motor 3). Objetivo: alas niveladas y descenso suave. El avión tira a la derecha y oscila en cabeceo.
Simulación simplificada con fines divulgativos: un modelo de dos ecuaciones por eje con valores elegidos para reproducir lo que describe el informe (fugoide de unos 45–60 s, tendencia a girar a la derecha, respuesta lenta a los gases), no la aerodinámica real del DC-10 dañado. No representa el vuelo 232 ni sirve para entrenar. NTSB, apartado 1.17.10, y carta de Douglas a los operadores (apéndice D).
Rumbo a Sioux City, girando a la derecha
A las 15:20 la tripulación declaró la emergencia a Minneapolis y pidió el aeropuerto más cercano: primero le propusieron Des Moines y, dos minutos después, Sioux City, hacia donde el avión ya apuntaba. Los cien kilómetros que los separaban se convirtieron en una sucesión de vueltas, porque el avión no aguantaba mucho en línea recta y los giros a la izquierda eran casi imposibles. Mientras, vaciaron combustible, Dvorak fue a mirar la cola y volvió con la noticia de que el estabilizador estaba dañado, y a las 15:48 bajaron el tren por gravedad, porque amortiguaría algo el golpe. Desde mantenimiento de United no pudieron darles ninguna instrucción: nadie había escrito un procedimiento para perder los tres sistemas, porque Douglas, la FAA y la aerolínea lo consideraban demasiado improbable.
De Alta a Sioux City
Trayectoria aproximada del vuelo 232 tras el fallo, redibujada a partir del trazado de radar del NTSB.
Trayectoria simplificada y aproximada, digitalizada de la figura 2 del informe del NTSB y ajustada a la posición real de los pueblos (error inferior a 4 km); el giro de 360° final no quedó registrado en el radar. Las horas de cada tramo son aproximadas. El esquema del aeropuerto se basa en la figura 6 del informe y no está a escala exacta; las posiciones de los vehículos son orientativas. Mapa base: Natural Earth.
Los últimos cuarenta segundos
A las 15:58 vieron el aeropuerto y el controlador les autorizó a aterrizar «en cualquier pista»; Haynes, entre risas, le preguntó si se ponía exigente. Un minuto después estaban alineados, pero con la 22, de 2.099 m, cerrada desde el año anterior y sin luces: para la 31 hacía falta un giro a la izquierda imposible. El controlador respondió que serviría y que al final había campo abierto. Con viento del norte, la 22 tenía unos ocho nudos de cola, un cálculo nuestro que el informe no comenta.
Sin flaps ni slats, el avión no podía frenar: en los últimos veinte segundos voló a 215 nudos de media, unos 398 km/h, cuando una toma segura habría pedido unos 140, y bajaba a más de 8 metros por segundo. Sonó la alarma de proximidad al terreno. Los pilotos pidieron reducir potencia; Fitch contestó que no podía, porque era lo que mantenía el giro. Hacia los 30 metros de altura el morro bajó y el ala derecha cayó de golpe, y ninguna corrección con los motores llegaba a tiempo. A las 16:00:16 la punta del ala derecha tocó el umbral de la 22.
El ala se rompió, el combustible ardió y el avión se partió mientras se salía de la pista por la derecha. La cabina de mando quedó aplastada junto a la pista 17/35, con los cuatro pilotos vivos dentro; la cola siguió por la 22, y la sección central, con las filas 9 a 30, cruzó la 17/35 y se detuvo boca abajo en un maizal.
La grieta estaba allí, y el líquido de la inspección entró en ella
En la fractura del disco, el laboratorio encontró restos del líquido penetrante con el que United lo había inspeccionado en 1988 y una zona descolorida que marcaba el tamaño de la grieta entonces: unos 12 mm, perfectamente detectables.
Por eso la causa probable no habla solo de metalurgia, sino de «limitaciones humanas» en la inspección, y de un diseño cuya protección superaron los fragmentos.
JAL 123 · 12 de agosto de 1985
- Boeing 747SR. Se rompe el mamparo de presión trasero, mal reparado en 1978.
- El aire de la cabina arranca la deriva y corta los cuatro sistemas hidráulicos, que se juntaban en la cola.
- Unos 32 minutos de vuelo con fugoide y balanceo, dirigiendo con los motores.
- Choca contra las montañas de Gunma: 520 muertos y 4 supervivientes de 524.
United 232 · 19 de julio de 1989
- DC-10-10. Se rompe el disco del fan, con una grieta que una inspección no vio.
- Los fragmentos y el propio motor se llevan los tres sistemas hidráulicos, que pasaban cerca en la cola.
- 44 minutos de vuelo con fugoide, dirigiendo con los motores.
- Llega a una pista sobre terreno llano: 112 muertos y 184 supervivientes de 296.
Conceptos para entender el vuelo 232
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
En un avión grande, el volante no mueve las superficies: abre válvulas para que un cilindro hidráulico las empuje. Es como la dirección asistida de un camión, pero sin la opción de girar a pulso cuando falla, porque las fuerzas son demasiado grandes.
Los tres depósitos del DC-10 aparecieron vacíos. Ningún respaldo podía reponer el líquido perdido.
Duplicar o triplicar un sistema protege contra fallos independientes, no contra un golpe que los alcanza a la vez. Es como guardar tres copias de seguridad en tres discos distintos… metidos en el mismo cajón.
En la cola, los sistemas 1, 2 y 3 pasaban a pocos metros del disco del motor 2.
El motor lleva un anillo de acero que retiene un álabe suelto. Un disco que se parte tiene muchísima más energía, y sus trozos atraviesan el anillo y lo que haya detrás, como una piedra de afilar que estalla en el taller.
El NTSB contó 79 perforaciones en los estabilizadores y un agujero del tamaño del trozo mayor del disco.
Al fundir titanio, el nitrógeno o el oxígeno del aire pueden crear nódulos muy duros y frágiles. En una pieza que gira y se carga miles de veces, ese nódulo es el punto débil desde el que nace una grieta, como una piedrecita en una barra de pan.
El disco era de titanio de doble fusión de 1971; desde 1972, GE exigió triple fusión.
Se cubre la pieza con un líquido fluorescente que se cuela en las grietas, se limpia la superficie y se aplica un polvo revelador que lo hace aflorar. Con luz ultravioleta, la grieta brilla. Funciona como la tinta que se mete en las grietas de un plato viejo, siempre que alguien mire justo allí.
Dentro de la grieta quedaron restos del líquido de la inspección de 1988.
Si un avión pierde velocidad, pierde sustentación y baja; al bajar acelera, sube y vuelve a frenarse. Es una oscilación lenta, como un columpio de un minuto, que el timón de profundidad apaga sin que nadie se dé cuenta.
Sin timón, la fugoide duró todo el vuelo y solo se podía amortiguar con potencia, a destiempo del instinto.
Más potencia en un motor que en el otro hace guiñar el avión y, por la forma de las alas, inclinarse y girar. Como una barca de remos que se dirige remando más fuerte por un lado: funciona, pero con retraso y sin precisión.
El avión tiraba a la derecha: el motor 3 tenía que ir casi siempre por delante del 1.
La gestión de recursos de la tripulación enseña a repartir tareas, decir lo que uno ve y escuchar a los demás, aunque el comandante tenga la última palabra. Nació tras accidentes como Los Rodeos y el United 173, y en 1989 United llevaba una década enseñándola.
Cuatro pilotos, uno a los gases, dos a los volantes y uno a la radio: el NTSB lo citó como prueba del valor del CRM.
La investigación
El equipo del NTSB aterrizó en Sioux City a la una de la madrugada, con la FAA, United, Douglas, General Electric y los sindicatos de pilotos, mecánicos y auxiliares como partes. Los registradores estaban en buen estado, la cola se reconstruyó en un hangar y unas fotos tomadas por un vecino durante la aproximación permitieron situar los agujeros del estabilizador. Faltaba el disco: GE ofreció una recompensa y, a mediados de octubre, sus dos trozos aparecieron en maizales cerca de Alta, donde los cálculos decían que tenían que estar.
El informe, adoptado el 1 de noviembre de 1990, no se queda en la primera respuesta: descubre que los registros de GE eran incompletos, prueba la grieta con química y atribuye su paso inadvertido a la organización de la inspección, no a la torpeza de una persona. Y lleva un voto particular: el consejero Jim Burnett quería nombrar en la causa a GE, United y Douglas, y añadir la certificación de la FAA.
Del maizal a las recomendaciones
Qué se investigó, quién lo hizo y cuándo.
Vecinos de Alta entregan el cono de cola y trozos del motor 2 caídos en sus campos.
AD 89-20-01: ultrasonidos en los discos fabricados como el del accidente. Douglas anuncia una mejora hidráulica.
Sus dos trozos aparecen en maizales cerca de Alta, al sur de la trayectoria.
Válvula de corte o fusibles en el sistema 3 de todos los DC-10.
NTSB/AAR-90/06: 21 hallazgos, la causa probable, 11 nuevas recomendaciones y el voto particular de Jim Burnett.
La consideración inadecuada de las limitaciones humanas en los procedimientos de inspección y control de calidad del taller de motores de United, que no detectó una grieta de fatiga nacida de un defecto metalúrgico, no detectado antes, en una zona crítica del disco de la primera etapa del fan fabricado por General Electric. La desintegración del disco liberó fragmentos con una dispersión y una energía que superaron la protección que ofrecía el diseño de los sistemas hidráulicos que mueven los mandos del DC-10.
NTSB/AAR-90/06, apartado 3.2. Traducción propia.Dos lecturas dentro del propio NTSB
La de la mayoría es la oficial; el voto particular la amplía.
Factores, uno a uno
Filtra por tipo. Etiquetas grises: dónde lo recoge el informe.
FabricaciónHallazgos 9–10
FabricaciónHallazgos 11–13
FabricaciónHallazgos 15–17
InspecciónHallazgos 19–20
Inspección2.6 · Causa
DiseñoCausa
DiseñoHallazgo 5
CertificaciónVoto particular
Operación2.3 · Hallazgo 6
Supervivencia2.8
SupervivenciaHallazgo 7
SupervivenciaHallazgo 8
Deficiencias del sistema
Problemas de fondo que el caso puso a la vista.
La vida de los rotores se calculaba como si el material no tuviera defectos.
Una inspección crítica dependía de un solo par de ojos.
Redundancia funcional sin separación física suficiente en la cola.
Un aeropuerto de categoría B recibiendo un avión que pide la D, con el doble de agente extintor.
Las víctimas
Murieron 111 personas en el accidente y un pasajero más 31 días después: 112 en total. Entre ellas, la auxiliar de vuelo Rene Le Beau, Jay Ramsdell, comisionado de la Continental Basketball Association, y el químico John K. Stille. Sobrevivieron 184. El asiento pesó mucho: la mayoría de quienes iban en primera clase y en la parte trasera murieron por el impacto, mientras que de las filas 9 a 21 salieron vivos casi todos, muchos por su propio pie entre el maíz. Detrás de las alas, en el lado izquierdo, el techo se hundió y el humo entró enseguida: allí murieron 33 de las 35 víctimas del humo. Uno de los cuatro niños que viajaban en brazos murió también por el humo; a otra, de once meses, la sacó un pasajero que volvió a entrar al oír su llanto.
En tierra hubo tiempo y ensayo. Sioux City había hecho un gran simulacro en 1987, la torre avisó a las 15:25 y, como era miércoles, unos 285 guardias nacionales estaban de servicio en el aeropuerto; los dos hospitales cambiaban de turno y tenían el doble de personal. Hubo también problemas: el maíz, de más de dos metros, escondía a los pasajeros, y el camión nodriza de los bomberos falló. Según los relatos publicados, pasaron unos 35 minutos hasta que alguien se dio cuenta de que en la cabina de mando aplastada había cuatro pilotos vivos.
Las 296 personas a bordo
Pasa el cursor, toca o selecciona cada barra para ver el detalle.
111, 112 o 185
El NTSB y la FAA cuentan 111 muertos y 185 supervivientes, porque un pasajero murió a los 31 días; la mayoría de las fuentes actuales hablan de 112 y 184.
Los cuatro pilotos
La cabina de mando se separó y quedó aplastada. Los cuatro sobrevivieron con heridas graves o múltiples: Haynes necesitó 92 puntos en la cabeza; Records, Dvorak y Fitch tuvieron fracturas y lesiones internas.
Dónde se sobrevivió
El avión se partió en varias secciones. Pulsa cada zona de la cabina.
Memoria
En la ribera del Missouri, en el parque Chris Larsen de Sioux City, está desde 1994 la estatua Spirit of Siouxland, de Dale Lamphere. Reproduce la foto que Gary Anderson tomó aquella tarde para el Sioux City Journal: el teniente coronel Dennis Nielsen, de la Guardia Nacional Aérea, llevando en brazos a un niño de tres años lejos de los restos.
Desde 2014 hay un segundo memorial junto al lugar del accidente, en el Mid America Museum of Aviation and Transportation, donde se reúnen supervivientes y rescatadores en los aniversarios.
«No hay héroes. Solo un grupo de cuatro personas que hicieron su trabajo.»Al Haynes, rueda de prensa tras el accidente (NPR, 2019)
Lecciones y legado
Sioux City dejó cambios en tres niveles. En el avión, todos los DC-10 recibieron una válvula que impide que un golpe en la cola vacíe el sistema 3, y los diseños posteriores incorporaron fusibles hidráulicos y una separación más estricta. En el motor, la industria asumió que un rotor puede llevar un defecto de fábrica pese a las inspecciones y que su vida útil debe calcularse contando con ello. Y en las personas, el caso se volvió el ejemplo de manual de la gestión de recursos de la tripulación, con un matiz: el NTSB no dijo que bastara con entrenar, sino que aquello no se podía entrenar y que lo que funcionó fue la forma de trabajar. La jefa de cabina, Jan Brown, encabezó además una campaña para que los menores de dos años viajen en su propia silla, algo que en Estados Unidos sigue sin ser obligatorio.
Una válvula en el sistema 3
Obligatoria en todos los DC-10 antes del 20 de julio de 1991: si el depósito 3 pierde líquido, se cierra el paso a la cola y quedan alerones, compensador y slats. El MD-11 la lleva de serie.
NTSB 1.17.8 · FAA, AD 90-13-07 (efectiva el 20/07/1990)
Titanio más limpio
Triple fusión y fusión en solera, palanquillas más finas que se inspeccionan mejor, ataque químico de la pieza terminada y una base de datos de inclusiones compartida.
NTSB 1.17.1 · FAA Lessons Learned: AC 33.15-1 y comité JETQC
Un segundo par de ojos
Ultrasonidos en toda la flota de discos CF6-6 desde 1989 y corrientes inducidas desde 1991. El NTSB pidió inspecciones redundantes para las piezas críticas que giran.
NTSB A-90-167, 176 y 177 · FAA, AD 89-20-01 y AD 91-12-09
Contar con el defecto
La vida de los rotores pasó a calcularse admitiendo defectos (tolerancia al daño), y se revisó la guía para proteger el avión de los fragmentos de un motor.
NTSB A-90-89, 90 y 170 · FAA, AC 33.14-1 y AC 20-128A
Aterrizar solo con los motores
La NASA desarrolló en Dryden un sistema que pilota con los gases y amortigua la fugoide: un F-15 aterrizó con él el 21 de abril de 1993 y un MD-11, el 29 de agosto de 1995.
NASA, Monographs in Aerospace History n.º 16 (1999) · NTSB A-90-168
Sillas para los más pequeños, agua para los bomberos
Sillas homologadas para los menores de dos años (aún sin obligación), pruebas a plena descarga de los vehículos de bomberos y control de los cultivos en los aeropuertos.
NTSB A-90-78, 79 y 147–155 · AFA-CWA (2014)
«En Sioux City falló una pieza que nadie vio y se perdió un sistema que todos creían imposible de perder. Lo que no falló fue la gente: cuatro pilotos que se repartieron lo imposible y una ciudad que llevaba años ensayando lo que esperaba no ver nunca.»
— Despresurizados · Episodio 10Fuentes y referencias
Vuelo 232 de United Airlines (1989)
Un DC-10 sin un solo mando, cuatro pilotos repartiéndose dos palancas y una ciudad esperando en la pista. Te lo contamos minuto a minuto, desde el golpe a 37.000 pies hasta el maizal de Sioux City.
