Aeroflot 593: el avión que nadie pilotaba

El 22 de marzo de 1994, a las 13:39 UTC, el Airbus A310 Glinka despegó de Moscú-Sheremétievo rumbo a Hong Kong con 75 personas a bordo. Algo más de cuatro horas después, sobre las montañas nevadas del Kuznetsk Alatau, en el sur de Siberia, el avión entró en una espiral de la que no salió. En tierra eran las 00:58 del 23 de marzo. No hubo supervivientes.

No hubo tormenta, ni fuego, ni ninguna avería. El avión volaba con el piloto automático, en la fase más tranquila del trayecto. Lo que cambió todo fue una visita a la cabina: el comandante de relevo dejó que sus dos hijos se sentaran en su asiento, y una fuerza de apenas 11 a 13 kilos repartida entre los dos volantes desconectó en silencio una parte del piloto automático. Durante los segundos siguientes nadie supo que el avión había dejado de sujetarse solo.

En esta página reconstruimos la noche del vuelo 593 con los datos de la comisión de investigación: cómo funcionaba el piloto automático del A310 y por qué podía desconectarse a medias, cómo un giro suave se convirtió segundo a segundo en una barrena, qué concluyeron los investigadores y qué cambió después. Y quiénes eran las 75 personas que nunca llegaron a Hong Kong.

75personas a bordo, ningún superviviente
11–13 kgde fuerza combinada en los volantes
0avisos al desconectarse el canal de alabeo
90°de inclinación máxima alcanzada
4,7 gen la recuperación del picado
2 min 36 sde la desconexión al impacto
Aeroflot vuelo 593 — Ficha del accidente
Fecha:22 de marzo de 1994, 17:58 UTC
(23 de marzo, 00:58 hora local de Novokuznetsk, UTC+7)
Aeronave:Airbus A310-304 · Matrícula F-OGQS · Glinka
N.º de serie 596 · primer vuelo 11/09/1991 · motores GE CF6-80C2A2
⚠ Algunas fuentes lo designan A310-308; el registro de ASN lo da como -304
Historial:Entregado el 11/12/1992 · 5.375 horas y 846 ciclos · última revisión el 23/02/1994, sin defectos
Operador:Russian Airlines (RAL), filial de Aeroflot – Russian International Airlines creada en 1992 para operar el A310
Ruta:Moscú-Sheremétievo (UUEE) → Hong Kong-Kai Tak (VHHH)
Ocupantes:63 pasajeros + 12 tripulantes (3 pilotos y 9 TCP) = 75 a bordo
Fallecidos:75 · ningún superviviente · ninguna víctima en tierra
Lugar del impacto:Ladera boscosa del Kuznetsk Alatau, unos 3 km al noreste de Mali Maizás y unos 20 km al este de Mezhdurechensk (óblast de Kémerovo, Siberia) · 53°30′N 88°15′E
Fase del vuelo:Crucero a 10.100 m (FL330), piloto automático en modo NAV
Meteorología:Noche despejada · visibilidad 20 km · −5 °C · calma · hasta 1,5 m de nieve en la ladera
Investigación:MAKComité Interestatal de Aviación
Versión oficial anunciada el 16/11/1994 · investigación de alrededor de un año, cerrada en la primavera de 1995
⚠ Las fuentes no coinciden en la fecha exacta del informe final
Airbus A310 F-OGQS de Aeroflot en el aeropuerto Charles de Gaulle en 1993
El A310 F-OGQS Glinka, el avión del vuelo 593, fotografiado en París-Charles de Gaulle en marzo de 1993, un año antes del accidente. Foto: Michel Gilliand · Wikimedia Commons · GFDL 1.2

Línea temporal

Condiciones: noche despejada sobre el sur de Siberia · visibilidad 20 km · −5 °C · viento en calma · sin referencias visuales en el suelo: montaña y taiga nevadas, casi sin luces.

Factores clave: personas ajenas a la tripulación en el asiento del comandante · maniobras de demostración con el piloto automático · desconexión del canal de alabeo sin aviso · inclinación no detectada a tiempo · canal de cabeceo que siguió manteniendo la altitud · asientos de los pilotos mal ajustados · ningún entrenamiento en recuperación de actitudes anómalas.

Desliza hacia la derecha →
Vuelo normalVisita a la cabinaPérdida de controlImpacto
13:39

Despegue de Sheremétievo con 75 personas a bordo. Tripulación reforzada de tres pilotos para un vuelo de unas nueve horas.

14:39

Crucero a 10.100 m, 530 km/h de velocidad indicada, piloto automático en modo NAV siguiendo la ruta programada.

17:43:31

El comandante de relevo, Kudrinsky, deja su asiento sin transferir formalmente el mando al primer oficial. Su hija Yana se sienta a los mandos.

17:47–17:50

Con el selector de rumbo, Kudrinsky hace que el piloto automático gire de 111° a 102°, luego a 115° y de vuelta: la niña cree pilotar, pero es la máquina la que vuela.

17:51:55

Eldar, de 15 años, ocupa el asiento izquierdo. Al cabo de unos tres minutos pide mover el volante y su padre se lo permite.

17:54:39

Eldar gira el volante 3–4° a la izquierda durante 5 s. Un nuevo cambio de rumbo de más de 15° lleva el avión a 21,5° de alabeo izquierdo.

17:55:25

Con 11–13 kg de fuerza combinada en los volantes, el canal de alabeo se desconecta sin aviso. La pantalla sigue mostrando NAV.

17:55:36

Alabeo de 20° a la derecha. Eldar es el primero en notar que el avión está girando.

17:55:49

La inclinación supera el límite operativo de 45° sin que la tripulación lo advierta.

17:55:52

Más de 50° de alabeo y 1,6 g. Empieza la vibración previa a la pérdida; el ángulo de ataque salta de 4,5° a 10° en dos segundos.

17:56:11

Avisos de altitud y de pérdida. El piloto automático se desconecta del todo. Alabeo de 80–90°, morro hasta 50° abajo.

17:56:29

En el picado se alcanzan 740 km/h. La recogida produce 4,6–4,7 g, por encima de los límites estructurales.

17:56:41

La velocidad cae a 185–220 km/h. Una deflexión del timón de unos 8° provoca pérdida y barrena.

17:57:11

370 km/h, 20–22° de alabeo y 20° de morro abajo. Según la investigación, soltar los mandos habría bastado para recuperar.

17:57:56

Recuperación parcial a 300–400 m del suelo. Con el volante atrás a fondo, el avión vuelve a entrar en pérdida.

17:58:01

Impacto contra la ladera tras dos vueltas de barrena a la izquierda, con una velocidad vertical media de 75 m/s. Mueren las 75 personas a bordo.

Horas reconstruidas por la comisión de investigación a partir de los registradores (CVR y FDR). Las de 14:39 y 17:47–17:50 son aproximadas o abarcan un intervalo.

Entre la desconexión silenciosa del canal de alabeo y el impacto pasaron dos minutos y treinta y seis segundos. Durante los once primeros nadie notó nada; durante los siguientes, la tripulación tardó en entender lo que veía mientras la inclinación superaba los 45 grados. El resto fue una lucha de dos pilotos experimentados, de noche, sin referencias exteriores y con los asientos mal ajustados, contra un avión que entraba una y otra vez en pérdida. Estuvieron a punto de recuperarlo más de una vez.

La tripulación

Aeroflot reservó sus nuevos A310 para un grupo de menos de dos docenas de pilotos, los primeros de la compañía formados en Occidente para un avión occidental. La tripulación del 593 era reforzada: tres pilotos para nueve horas de vuelo, que se turnaban en los asientos para no superar los tiempos de servicio. Ninguno era un novato. Lo que ninguno había recibido era entrenamiento para recuperar un avión de una actitud anómala, algo que en 1994 todavía no formaba parte de la formación habitual.

Aquella noche, además de los tres pilotos, viajaban como pasajeros Yana y Eldar Kudrinsky, los hijos del comandante de relevo, y Vladímir Makarov, piloto de Aeroflot fuera de servicio y amigo de la familia, que estuvo en la cabina durante la visita.

AD
Comandante al mando

Andréi V. Danilov

40 años · Rusia

Horas totales9.500–9.675 hHoras en A310>950 h (895 como comandante)En la flota A310desde nov. 1992Avión anteriorTupolev Tu-134

Despegó a los mandos junto a Piskaryov. Cuando empezó la visita a la cabina descansaba en la cabina de pasaje, como prevé el relevo en una tripulación reforzada.

IP
Primer oficial · asiento derecho

Ígor V. Piskaryov

33 años · Rusia

Horas totales5.885 hHoras en A310>440 hEn la flota A310desde oct. 1993Avión anteriorTu-134 (comandante)

Medía 1,60 m y tenía el asiento completamente atrasado. La comisión lo señaló como uno de los factores que limitaron su respuesta cuando tuvo que recuperar el avión a mano.

YK
Comandante de relevo

Yaroslav V. Kudrinsky

39 años · Rusia

Horas totales>8.940 hHoras en A310907 h (735 como comandante)En la flota A310desde nov. 1992Aviones anterioresYak-40, An-12, Il-76

Ocupaba el asiento izquierdo durante su turno. Viajaban con él sus hijos, Yana, de 12 años (13 según algunas fuentes), y Eldar, de 15, a los que invitó a la cabina para enseñarles su avión.

No se incluyen fotografías porque no hemos podido verificar ninguna imagen de los tripulantes. Horas de vuelo según los datos de la investigación recogidos por las fuentes citadas al final.

¿Quién estaba dónde?

Pulsa cada momento para ver la cabina en ese instante.

PANEL DE INSTRUMENTOS gases asiento izquierdo asiento derecho

Análisis técnico

El avión de la nueva Aeroflot

Tras la disolución de la Unión Soviética, Aeroflot dejó de ser la aerolínea única de un imperio para convertirse en la compañía internacional de un país en plena crisis. Para sus rutas de largo radio más rentables creó en 1992 una filial, Russian Airlines, y arrendó cinco Airbus A310 nuevos, matriculados en Francia y bautizados con nombres de compositores rusos. Eran los primeros aviones occidentales de la flota.

El A310 no era un avión fly-by-wire: sus volantes seguían unidos a las superficies de vuelo por cables y varillas. Pero su cabina para dos pilotos, sus pantallas y un piloto automático muy integrado suponían un salto enorme para tripulaciones que venían del Tupolev Tu-134, el Yak-40, el An-12 o el Il-76.

La flota de Russian Airlines: cinco A310 con nombre de compositor

F-OGQQChaikovskiA310-300
F-OGQRRajmáninovA310-300
F-OGQSGlinkaVuelo 593 · destruido
F-OGQTMúsorgskiA310-300
F-OGQUBorodínA310-300
✈️
El avión
Fabricante
Airbus
Entrada en servicio del tipo
1983
Tripulación técnica
2 pilotos
Capacidad típica
220–240 plazas
Mandos de vuelo
mecánicos

No era fly-by-wire: los volantes seguían unidos a las superficies de control. Lo nuevo para Aeroflot era la cabina de dos pilotos con pantallas y un piloto automático muy integrado.

🏢
La aerolínea
Filial
Russian Airlines (RAL)
Creada
1992
Aviones
5 A310 en leasing
Matrícula
Francia (F-)
Pilotos
menos de dos docenas

Fueron los primeros pilotos de Aeroflot formados en Occidente para un avión occidental: la cara de la nueva compañía en sus rutas más rentables hacia Asia.

🔁
El salto tecnológico
Venían de
Tu-134, Yak-40, An-12, Il-76
Piloto automático
2 canales independientes
Desconexión
por canal, por fuerza

Los tres pilotos del 593 sumaban en el A310 entre 440 y 950 horas cada uno. Conocían el avión, pero no una de sus particularidades: que el piloto automático podía soltar solo una de sus mitades.

Airbus A310 F-OGQU de Aeroflot en Kai Tak, Hong Kong
El F-OGQU Borodín, gemelo del Glinka, en Kai Tak (Hong Kong) en enero de 1993: el destino al que nunca llegó el vuelo 593.Foto: Rolf Wallner · Wikimedia Commons · GFDL 1.2
Cabina de vuelo de un Airbus A310
Cabina de vuelo de un Airbus A310 (en la imagen, un A310-200 de S7 en 2008). La disposición es la misma: dos asientos, volantes unidos mecánicamente y el panel de control del piloto automático sobre el panel de instrumentos.Foto: Alex Beltyukov – RuSpotters · Wikimedia Commons · CC BY-SA 3.0

Un piloto automático en dos mitades

Para entender lo que pasó hay que separar el piloto automático en dos partes. Un canal controla el alabeo, la inclinación lateral del avión, moviendo los alerones; el otro controla el cabeceo, subiendo o bajando el morro con el timón de profundidad. En el A310 los dos canales trabajan juntos, pero pueden desconectarse por separado: si un piloto fuerza el volante lo suficiente, el canal afectado cede para que el humano tome el control sin pelearse con la máquina. Es una lógica habitual en aviones occidentales. En la mayoría de los modelos soviéticos que conocían estos pilotos, en cambio, el piloto automático se desconectaba entero y con alarma.

Los dos volantes del A310 están unidos mecánicamente: lo que hace uno lo siente el otro, y la fuerza que mide el sistema es la suma de ambos. Esa noche Eldar sujetaba el volante del comandante y Piskaryov el suyo. Según la comisión, cuando la fuerza combinada llegó a 11–13 kilos, a las 17:55:25 UTC, el canal de alabeo se desconectó sin aviso visual ni sonoro y la pantalla de modos siguió mostrando NAV. El canal de cabeceo continuó conectado, manteniendo la altitud como si nada hubiera cambiado. Algunas informaciones de prensa hablaron de una luz indicadora que nadie vio; la comisión, en cambio, señaló precisamente la falta de indicación como uno de los factores del accidente.

Interactivo · Cómo funciona

El piloto automático que se desconectaba a medias

Los dos volantes del A310 están unidos: la fuerza que ve el sistema es la suma de ambos. Mueve los controles o elige una escena y observa qué pasa con cada canal… y con lo que ve la tripulación.

Fuerza combinada en el eje de alabeo
0 kg
051011–1315 kg
Lógica:
Lo que ve la tripulación · indicador de modos
NAV
ALT
CMD
Canal de alabeo
CONECTADO
Mueve los alerones y mantiene las alas según la ruta.
Canal de cabeceo
CONECTADO
Mantiene 10.100 m con el morro y el empuje.
🔇Sin avisos sonoros.

Simulación simplificada con fines divulgativos. El umbral de 11–13 kg es el que la comisión reconstruyó para esta desconexión; tras el accidente, el manual del A310 pasó a advertir que más de 10 kg aplicados durante 30 segundos o más desconectan el control automático de los alerones. El indicador de modos se muestra de forma esquemática.

Del giro suave a la pérdida

Con los alerones libres, el avión empezó a inclinarse a la derecha, primero a un grado por segundo y después a dos. Un avión inclinado reparte su sustentación entre sostenerse y girar, así que tiende a perder altura. El canal de cabeceo, que seguía conectado y no sabía nada de la inclinación, hizo lo que estaba programado para hacer: subir el morro y aumentar el empuje para mantener los 10.100 metros. Cada grado de más exigía más ángulo de ataque. A las 17:55:52, con más de 50 grados de alabeo y 1,6 g, el ala empezó a vibrar, y en dos segundos el ángulo de ataque saltó de 4,5 a 10 grados.

La tripulación tardó en entender lo que veía. En la pantalla de navegación, la trayectoria curva se parecía a la de un circuito de espera, y durante unos segundos los pilotos buscaron una explicación antes de corregir. Era de noche sobre Siberia, sin horizonte visible, y un giro que se acentúa poco a poco apenas se percibe en el cuerpo. Cuando Piskaryov giró su volante a fondo a la izquierda, la inclinación pasaba de 63 grados y Eldar seguía con las manos en el volante izquierdo, lo que limitó el recorrido del alerón y de los spoilers de ese lado. Diecinueve segundos después, el avión estaba a 90 grados.

Interactivo · Segundo a segundo

De un giro suave a la barrena

Avanza por los momentos que reconstruyó la comisión. El horizonte artificial reproduce la inclinación y el cabeceo documentados; cuando un dato no se publicó, se indica con un guion.

10102020
Horizonte artificial (esquema)
Alabeo
Cabeceo
Velocidad
Carga
Inclinación lateral (alabeo)

Grados · positivo = ala derecha abajo · 17:54:50–17:56:15 UTC

Velocidad

km/h · 17:55–17:57:20 UTC

Los puntos son valores documentados por la investigación; la línea discontinua que los une es solo orientativa. Rangos (p. ej. 185–220 km/h) se representan con su valor medio y una barra. Fuentes: conclusiones de la comisión (vía AirDisaster.ru) y Admiral Cloudberg.

Picado, barrenas y la última oportunidad

Lo que siguió fue una sucesión de recuperaciones a medias. Con el piloto automático ya desconectado del todo, el avión cayó en picado con el morro hasta 50 grados por debajo del horizonte. Piskaryov niveló las alas y tiró del volante con tanta fuerza que la carga llegó a 4,6–4,7 g, por encima de los límites estructurales, mientras la velocidad alcanzaba 740 km/h. El morro subió de más, la velocidad se desplomó hasta unos 200 km/h y un movimiento del timón de dirección de unos 8 grados, que la comisión atribuye a Eldar al salir del asiento, metió al avión en pérdida y en barrena.

A las 17:57:11 el A310 volaba con unos 20 grados de alabeo, 20 de morro abajo y 370 km/h. Fue el momento en que, según la investigación, soltar los mandos habría bastado. La tripulación, ya con Kudrinsky de vuelta en su asiento, logró una recuperación parcial a 300–400 metros del suelo, pero con el volante atrás a fondo el avión volvió a entrar en pérdida. A las 17:58:01, tras dos vueltas de barrena, chocó contra la ladera con una velocidad vertical media de 75 metros por segundo.

17:57:11 UTC · El hallazgo más duro

Habría bastado con soltar los mandos

Tras la primera barrena, el A310 volaba con unos 20° de alabeo a la izquierda, 20° de morro abajo y 370 km/h. La comisión concluyó que en ese punto la recuperación estaba asegurada si los pilotos hubieran soltado el volante: la estabilidad natural del avión lo habría devuelto a vuelo nivelado. Pero en plena noche, sin horizonte y con el avión vibrando, la reacción instintiva fue seguir tirando.

Después del accidente, pilotos de pruebas de Airbus y el instructor ruso Vladímir Biriukov reprodujeron la situación en simulador. Su conclusión fue que, si ninguno de los dos pilotos hubiera llegado a los mandos, el sistema automático habría restablecido rápidamente un vuelo recto y seguro.

20°alabeo izquierdo
−20°morro abajo
370km/h
50 shasta el impacto
Fuentes: conclusiones de la comisión recogidas por Admiral Cloudberg; ensayos en simulador citados en la Wikipedia en ruso.
Un patrón conocido: Eastern 401, 22 años antes
Eastern Air Lines 401 · 1972
  • Lockheed L-1011 en aproximación a Miami, de noche, sobre los Everglades.
  • La tripulación, absorta en una bombilla del tren de aterrizaje.
  • Un empujón involuntario a la columna desconecta el mantenimiento de altitud.
  • El avión desciende poco a poco sin que nadie lo vea.
Aeroflot 593 · 1994
  • Airbus A310 en crucero sobre Siberia, de noche.
  • La tripulación, pendiente de la visita de los niños.
  • La fuerza en los volantes desconecta el canal de alabeo.
  • El avión se inclina poco a poco sin que nadie lo vea.
La misma trampa: un piloto automático que se desconecta solo en parte, una tripulación distraída y un cambio demasiado lento para sentirse. Lo contamos en el Episodio 21: Vuelo 401 de Eastern Air Lines.

Conceptos para entender el vuelo 593

Pulsa cada tarjeta para desplegarla.

El piloto automático del A310 gobierna el alabeo (alerones) y el cabeceo (timón de profundidad) con canales que pueden desconectarse por separado. Si el piloto fuerza el volante, cede el canal afectado y el otro sigue trabajando.

En el 593 el canal de alabeo se soltó y el de cabeceo siguió manteniendo la altitud: un avión medio automático y medio manual sin que nadie lo supiera.

Es el ángulo con el que el ala “muerde” el aire que le llega. Más ángulo da más sustentación, pero solo hasta un límite: pasado ese punto, el flujo se despega del ala y la sustentación cae de golpe.

Con el avión inclinado, el canal de cabeceo subió el morro para no perder altura. A las 17:55:52 el ángulo de ataque pasó de 4,5° a 10° en dos segundos.

Cuando el flujo empieza a despegarse del ala, el aire turbulento golpea la estructura y el avión vibra. Es la antesala física de la pérdida aerodinámica, que ya vimos en el episodio del American Airlines 191.

La comisión señaló que Piskaryov, ante la vibración, no empujó el volante hacia delante, que es lo que reduce el ángulo de ataque.

El informe ruso usa la palabra podjvat (подхват), “enganche”: una tendencia de algunos aviones a seguir subiendo el morro por sí solos cuando el ángulo de ataque se acerca al límite, acelerando la entrada en pérdida.

Es el salto de 4,5° a 10° que registraron los datos de vuelo justo cuando empezó la vibración.

En una espiral el ala sigue volando: el avión gira cada vez más inclinado y gana velocidad. En una barrena el ala está en pérdida y el avión cae girando, lento y con mucho ángulo de ataque.

El 593 pasó por las dos: primero una espiral picada hasta 740 km/h, después barrenas con menos de 200 km/h.

Los Airbus de esa generación incorporan una protección que actúa cuando el ángulo de ataque se vuelve peligroso, fundamentalmente aumentando el empuje para ganar energía.

Según la reconstrucción de Admiral Cloudberg, un sistema automático de este tipo ayudó a sacar al avión de la primera pérdida, aunque lo dejó en un picado de unos 40°. Las fuentes no detallan su papel exacto.

La regla básica de cualquier emergencia: primero volar el avión, después saber dónde estás y por último hablar. Entender la causa viene después de recuperar el control.

La comisión concluyó que la tripulación intentó comprender por qué giraba el avión antes de detener el giro.

Es el entrenamiento para sacar al avión de inclinaciones o cabeceos extremos: reducir el ángulo de ataque, nivelar las alas y gestionar la energía, en ese orden.

Ninguno de los pilotos del 593 lo había recibido. En 1994 aún no formaba parte de la formación habitual de las aerolíneas.

La investigación

La investigación, dirigida por el Comité Interestatal de Aviación (MAK), fue una de las primeras grandes investigaciones del organismo. Los registradores aparecieron el segundo día de búsqueda y la grabadora de voz se analizó en Francia. Durante meses convivieron versiones contradictorias, desmentidos oficiales y filtraciones, hasta que la transcripción de la cabina se hizo pública y el propio MAK confirmó lo que había ocurrido.

La conclusión no se quedó en la decisión de un padre. La comisión describió una cadena: una persona ajena a la tripulación en los mandos, un diseño que no avisaba de la desconexión parcial, una formación que no la explicaba, una tripulación distraída y una respuesta tardía en las condiciones más difíciles para orientarse.

Un año de versiones encontradas

Lo que se dijo, quién lo dijo y cuándo.

23–24 de marzo de 1994
Las primeras hipótesis

Se habla de una bomba, de una descompresión explosiva —una azafata apareció con la máscara de oxígeno puesta—, de turbulencia o de un fallo técnico. Los registradores se encuentran el segundo día de búsqueda y el CVR se analiza en Francia.

5 de abril de 1994
El ministro de Transporte habla de los niños

Vitali Yefímov difunde que las grabaciones muestran al hijo y a la hija de un tripulante en la cabina recibiendo una “lección” de pilotaje, sin indicios de fallo técnico.

6 de abril de 1994
Desmentidos

El jefe de la subcomisión de vuelo, Vladímir Mokrinski, califica esa versión de “infundada”. El director general de Russian Airlines, Valeri Eksuzián, niega cualquier papel de los niños y asegura que ambos pilotos estaban en sus asientos. Airbus declara que nada apunta a un fallo del avión.

Septiembre de 1994
La transcripción sale a la luz

La revista Obozrevatel publica la transcripción del CVR. Aeroflot, que había calificado de calumnia las informaciones sobre niños en la cabina, acaba reconociéndolo.

16 de noviembre de 1994
El MAK lo confirma

Víctor Trusov, subdirector del centro técnico del MAK, presenta en público la versión que será la oficial: los hijos del comandante en la cabina y la reacción descoordinada de los pilotos.

Primavera de 1995
Cierre de la investigación

Tras alrededor de un año de trabajo se cierran las conclusiones. Años después, el vicepresidente del MAK, Vladímir Kofman, reconoció que entonces costó admitir públicamente que un niño había provocado el accidente, pero que el CVR no dejaba otra explicación.

Causa según la comisión

El avión entró en pérdida y en barrena y chocó contra el terreno. El origen fue permitir que una persona ajena a la tripulación, sin formación, manejara los mandos, combinado con un diseño que no avisaba de la desconexión parcial y con una respuesta tardía e inadecuada de los pilotos. No se encontró ningún fallo técnico.

Los ocho factores de la comisión

Se permitió que una persona ajena a la tripulación, el hijo del comandante de relevo, ocupara su asiento e interviniera en los mandos sin autorización ni cualificación.
Humano
Se hicieron maniobras de demostración con el piloto automático, fuera del plan de vuelo, con el comandante fuera de su asiento.
Humano
Las fuerzas aplicadas a los dos volantes por el niño y el primer oficial vencieron el canal de alabeo, una acción que el manual del A310 no recomienda.
Sistema
La desconexión pasó desapercibida: no había aviso visual ni sonoro, el manual y la formación eran insuficientes, el comandante no estaba en su puesto y había distracciones.
Sistema
Pequeños movimientos involuntarios del volante tras la desconexión aumentaron el alabeo a la derecha.
Humano
Ningún piloto advirtió que se superaban los límites de inclinación y reaccionaron tarde, confundidos por una trayectoria que parecía un circuito de espera.
Humano
El canal de cabeceo, aún conectado, llevó el avión a la vibración y a un ángulo de ataque elevado al intentar mantener la altitud.
Sistema
La actuación del primer oficial fue inadecuada: no desconectó el piloto automático ni empujó el volante ante la vibración. Influyeron su asiento atrasado, el niño en los mandos, el efecto podjvat, la falta de entrenamiento y la desorientación espacial nocturna.
Formación

Deficiencias del sistema

Más allá de esa noche, la comisión señaló problemas de fondo en la aviación civil rusa.

📜

No existía una normativa general para la aceptación y el soporte de aviones de fabricación extranjera en la aviación civil rusa.

💾

Russian Airlines no tenía equipos en tierra para analizar los registradores de sus aviones extranjeros.

🎓

Había carencias en la formación inicial y periódica en orientación espacial y recuperación de actitudes anómalas.

🔎

La supervisión de los operadores de aviones extranjeros por parte de las autoridades regionales era insuficiente.

Las víctimas

A bordo iban 63 pasajeros y 12 tripulantes. Cuarenta de los pasajeros eran rusos, muchos de ellos empleados de la aerolínea y sus familias; el resto procedía de China, Hong Kong, Taiwán, el Reino Unido, la India y Estados Unidos. Entre los fallecidos estaban también los dos hijos de Kudrinsky, Vladímir Makarov y su hija.

El avión cayó en un bosque de montaña, lejos de cualquier carretera. Los primeros equipos llegaron en helicóptero la mañana del 23 de marzo y trabajaron durante una semana entre la nieve y el deshielo.

Las 75 personas a bordo

Pasa el cursor o toca cada barra para ver el detalle.

Rusia52
China6
Hong Kong6
Taiwán5
Reino Unido4
India1
EE. UU.1
Pasajeros (63)Tripulantes (12)
Toca una barra.
Entre los pasajeros
  • Ígor Aléinikov, cineasta, uno de los hermanos Aléinikov del cine paralelo soviético.
  • Dmitri Mélnikov, director general de la planta química Jimvolokno y Héroe del Trabajo Socialista.
  • Una veintena de viajeros extranjeros, en su mayoría hombres de negocios de Hong Kong y Taiwán.
La búsqueda

Equipos de Kémerovo, Barnaúl y Gorno-Altaisk, apoyados por tropas de defensa civil, llegaron a una ladera con hasta metro y medio de nieve. Los restos quedaron repartidos en un radio de dos kilómetros. El 30 de marzo terminó el grueso de los trabajos, con 46 de las 75 víctimas identificadas.

En memoria
La tripulación de cabina
Svetlana Dashchínskaya · jefa de cabinaNadezhda KoltsovaAlla MeláyevaMarianna KovalNatalia BogatiriovaArtiom ShmeliovSerguéi ChernishovSerguéi KozhévnikovÍgor Artémiev

Nueve tripulantes de cabina atendían a los pasajeros. No tenían forma de saber lo que ocurría en la cabina de vuelo.

Montañas nevadas y taiga del Kuznetsk Alatau
El Kuznetsk Alatau en invierno. El A310 cayó sobre una ladera de esta cordillera, cubierta de taiga y nieve, cerca del poblado abandonado de Mali Maizás.Foto: Dmitry A. Mottl · Wikimedia Commons · dominio público
Fragmento del fuselaje del A310 con parte de la palabra AEROFLOT
Restos del fuselaje en el lugar del impacto; se distingue parte del rótulo «AEROFLOT».Imagen de archivo vía Wikipedia en ruso · uso con fines informativos
🕯️
Memoria

Las familias de las víctimas viajaron hasta Mezhdurechensk desde el 24 de marzo. En el lugar del accidente, las familias rusas dejaron flores; las familias chinas y taiwanesas esparcieron mensajes de papel por la zona.

Aeroflot dejó de usar el número 593: la ruta Moscú–Hong Kong pasó a ser el SU212. Y ningún otro avión de la compañía, que bautiza su flota con nombres de rusos ilustres, ha vuelto a llamarse Glinka.

63 pasajeros. 12 tripulantes. Nueve horas de vuelo que se quedaron en cuatro.

Lecciones y legado

El vuelo 593 no dejó una pieza que rediseñar, porque no se rompió nada. Dejó algo más difícil de corregir: la distancia entre lo que hace la automatización y lo que la tripulación cree que hace. Las lecciones afectaron al manual del A310, a la forma de diseñar las cabinas y a la formación de los pilotos.

📘Documentación
Una advertencia que no estaba en el manual

Airbus y Aeroflot modificaron la documentación del A310 y la formación de sus pilotos. El manual pasó a advertir que más de 10 kg aplicados al volante durante 30 segundos o más desconectan por sí solos el control automático de los alerones.

👁️Diseño de cabina
Saber siempre qué está haciendo la automatización

El MAK criticó que una desconexión parcial no produjera ningún aviso, citando la normativa rusa y las guías de la OACI sobre la indicación de cambios de modo. Que el piloto vea en todo momento qué controla la máquina se convirtió en un principio central del diseño de cabinas.

📢Tecnología
Un aviso de inclinación excesiva

La comisión recomendó instalar alarmas de alabeo excesivo, poco comunes en 1994. Hoy el aviso sonoro “bank angle” es habitual en los sistemas de alerta de los aviones comerciales: habría avisado a Piskaryov mucho antes de los 45°.

🎓Formación
Aprender a salir de una actitud anómala

Ninguno de los tres pilotos había entrenado nunca la recuperación de una inclinación extrema. En 1998 fabricantes y autoridades publicaron la primera Airplane Upset Recovery Training Aid; en Europa, ese entrenamiento (UPRT) es obligatorio desde diciembre de 2019 antes de la primera habilitación de tipo para operaciones con dos pilotos.

🚪Procedimientos
La cabina no es un aula

Las normas ya prohibían que personas ajenas manejaran los mandos. El 593 mostró el coste de saltárselas y de no hacer un traspaso formal del mando: Piskaryov nunca supo que le tocaba volar el avión.

📉Consecuencias
El golpe a la nueva Aeroflot

En abril de 1994 la Asociación Internacional de Pasajeros (IAPA) desaconsejó por primera vez volar con aerolíneas de la antigua URSS. Desde el 1 de agosto Aeroflot retiró temporalmente sus cuatro A310 y en 1995 disolvió Russian Airlines, integrando los aviones en la matriz.

“El avión no tenía nada roto. Lo que falló fue la frontera entre lo que hacía la máquina y lo que creían los humanos que hacía.”

— Despresurizados · Episodio 30

Fuentes y referencias

⚠️ Nota sobre las fuentes. El informe final del MAK no está publicado en línea en su versión íntegra. La cronología y las conclusiones de esta página proceden de los resúmenes del informe recogidos por las bases de datos y análisis citados. Donde las fuentes discrepan —edad de Yana (12 o 13 años), existencia de algún indicador luminoso de la desconexión o fecha exacta del informe— lo indicamos en el texto.
Oficial
Comité Interestatal de Aviación (MAK) — Conclusiones de la comisión de investigación del accidente del A310 F-OGQS · 1994–1995Resumen de la cronología, los ocho factores y las deficiencias reproducido por AirDisaster.ru (ver abajo).
Oficial
OACI — ADREP Summary 2/94 · y carta del Ministerio de Transporte de Rusia n.º 44, 28/04/1995Citados por Aviation Safety Network.
Base de datos
AirDisaster.ru — Катастрофа А-310-300 а/к «РАЛ» в районе Междуреченска (F-OGQS) airdisaster.ru →Cronología UTC con parámetros de vuelo y conclusiones de la comisión.
Base de datos
Aviation Safety Network — Accident Airbus A310-304 F-OGQS, 23 March 1994 aviation-safety.net →
Divulgativa
Admiral Cloudberg (Kyra Dempsey) — Fathers and Sons: The crash of Aeroflot flight 593 · Medium Leer artículo →Análisis técnico-narrativo basado en el informe del MAK.
Prensa
The Moscow Times — David Filipov, Air Officials Wrangle Over Cause of Crash, 7 de abril de 1994 themoscowtimes.com →
Prensa
NGS.ru — Reportaje del 23 de marzo de 2021 con el archivo del periódico Kuzbass (marzo de 1994) sobre la búsqueda ngs.ru →
Prensa
Flight International — Cobertura de abril de 1994 y marzo-abril de 1995Citada por Aviation Safety Network.
Archivo
Wikipedia en ruso — Катастрофа A310 под Междуреченском ru.wikipedia.org →Datos de la tripulación, nacionalidades, consecuencias y ensayos en simulador, con sus propias referencias.
Archivo
Wikipedia en inglés — Aeroflot Flight 593 en.wikipedia.org →
Imágenes
Wikimedia Commons — Michel Gilliand (F-OGQS, GFDL 1.2) · Rolf Wallner (F-OGQU, GFDL 1.2) · Alex Beltyukov / RuSpotters (cabina A310, CC BY-SA 3.0) · Dmitry A. Mottl (Kuznetsk Alatau, dominio público) · Restos del avión: Wikipedia en ruso.
Episodio 30 · Despresurizados

Vuelo 593 de Aeroflot (1994) — Un padre orgulloso

La historia completa de una noche sobre Siberia: el avión más moderno de la nueva Aeroflot, una tripulación de élite y dos minutos y medio que nadie supo leer a tiempo.

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