El domingo 27 de marzo de 1977, a las cinco y seis minutos de la tarde, una nube baja cubría la pista del aeropuerto de Los Rodeos, en el norte de Tenerife. Dentro de esa nube rodaba despacio un Boeing 747 de Pan Am, buscando una salida que su tripulación no conseguía ver, mientras desde el otro extremo de la misma pista el 747 del vuelo 4805 de KLM aceleraba para despegar. Ninguno de los dos tenía que estar allí: iban a Gran Canaria, cuyo aeropuerto había cerrado por una bomba. Murieron 583 personas, y casi medio siglo después sigue siendo el accidente más grave de la historia de la aviación.
Los Rodeos suele resumirse en una frase: un comandante despegó sin autorización. Es la conclusión del informe español y es cierta, pero el expediente describe mucho más: un aeropuerto de montaña saturado de aviones desviados, dos 747 compartiendo una pista activa sin radar de superficie ni luces de eje, una autorización de ruta que contenía la palabra «take-off», una orden de esperar tapada por un pitido y un mecánico de vuelo que hizo la pregunta correcta y recibió la respuesta equivocada. Y tres lecturas del caso, la española, la neerlandesa y la de los pilotos estadounidenses, que no reparten igual las responsabilidades.
En esta página reconstruimos aquella tarde con el informe oficial y las transcripciones de los registradores: dónde estaba cada avión, qué se dijo por radio y qué se oyó en cada cabina, por qué la salida C-3 era casi imposible para un 747, en qué discrepan las investigaciones y qué cambió después. Y quiénes iban a bordo, y cómo se les recuerda desde la Mesa Mota.
| Los Rodeos, 27 de marzo de 1977 — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Domingo 27 de marzo de 1977, 17:06:50 UTC (informe oficial) Hora de Canarias = UTC · en la Península, las 18:06 |
| Aeronaves: | KLM Boeing 747-206B · matrícula PH-BUF, «Rijn» (Rin) · n.º de serie 20400 · fabricado en 1971 · 21.195 h y 5.202 aterrizajes · 4 motores Pratt & Whitney JT9D PAN AM Boeing 747-121 · matrícula N736PA, «Clipper Victor» · n.º de serie 19643 · fabricado en enero de 1970 · 25.725 h y 7.195 ciclos hasta su salida de Nueva York · 4 motores Pratt & Whitney JT9D-7CN |
| Un avión con historia: | El N736PA hizo el primer vuelo comercial de un 747 (enero de 1970) y fue el primer 747 secuestrado (agosto de 1970) Fuentes divulgativas |
| Vuelos y aerolíneas: | KLM 4805 KLM Royal Dutch Airlines · chárter para Holland International Travel Group PA 1736 Pan American World Airways · chárter con pasajeros de un crucero · indicativo Clipper 1736 |
| Rutas: | KLM Ámsterdam-Schiphol (AMS / EHAM) → Las Palmas de Gran Canaria (LPA / GCLP) · despegó a las 09:00 UTC PAN AM Los Ángeles (LAX / KLAX) → Nueva York-JFK (JFK / KJFK) → Las Palmas (LPA / GCLP) · despegó de JFK a las 07:42 UTC Ambos desviados a Tenerife-Los Rodeos (TCI / GCXO; hoy Tenerife Norte, TFN) |
| Ocupantes: | KLM 234 pasajeros + 14 tripulantes = 248 PAN AM 378 pasajeros + 16 tripulantes + 2 empleados en asientos auxiliares de cabina = 396 Otras fuentes: 380 pasajeros, incluidos esos dos |
| Víctimas: | 583 fallecidos · KLM los 248 ocupantes · PAN AM 335: 326 en el lugar (317 pasajeros y 9 tripulantes) y 9 pasajeros más que murieron después en el hospital |
| Supervivientes: | 61, todos del Pan Am: 52 pasajeros, 7 tripulantes (los 3 de la cabina de mando y 4 auxiliares) y los 2 empleados de los asientos auxiliares |
| Lugar: | Pista 12/30 del aeropuerto de Los Rodeos (Tenerife), junto a la salida C-4 y a unos 1.385 m del umbral de la pista 30 · elevación 632 m (2.073 ft) · 28°28′30″N 16°19′50″O ⚠ La copia escaneada del informe se lee mal en los minutos de latitud; la posición del aeropuerto confirma 28°28′ |
| Fase: | KLM carrera de despegue: ya estaba en el aire en el momento del choque · PAN AM rodaje por la pista activa hacia una salida |
| Meteorología: | Nubes bajas a ras de suelo y llovizna · a las 17:02, 300 m de visibilidad en pista · sin RVR · luces de eje fuera de servicio |
| Investigación: | ESPAÑASubsecretaría de Aviación Civil (hoy CIAIAC), con Países Bajos y EE. UU. Informe conjunto del 12/07/1978, difundido en octubre · OACI Circular 153-AN/56 |
Línea temporal
Condiciones: nubes bajas arrastradas por el viento sobre la pista y llovizna · visibilidad en pista de 2–3 km a las 16:50 y 300 m a las 17:02 · sin RVR ni radar de superficie · luces de eje averiadas.
Factores clave: aeropuerto saturado · dos 747 en la pista activa · salida C-3 difícil · autorizaciones mezcladas · transmisiones simultáneas · presión por los límites de actividad.
El Pan Am 1736 despega de Nueva York hacia Las Palmas.
El KLM 4805 despega de Ámsterdam hacia Las Palmas.
Estalla una bomba junto a la floristería de la terminal de Gran Canaria. Hay aviso de una segunda y el aeropuerto se cierra.
ABC (1977): 13:15 · ALPA: 12:30
El KLM aterriza en Los Rodeos y aparca en la calle de rodaje junto a la cabecera 12, con otros aviones desviados.
Aterriza el Pan Am, que había pedido esperar en el aire. Aparca detrás del KLM.
Reabre Gran Canaria. El Pan Am está listo, pero el KLM le cierra el paso y decide repostar: 55.500 litros.
hora según ALPA
El KLM entra en la pista para recorrerla hasta la cabecera 30 y dar la vuelta.
El Pan Am entra detrás, con orden de salir por la «tercera a la izquierda».
La torre insiste: «la tercera, uno, dos, tres».
El KLM completa el giro de 180° en la cabecera 30.
El primer oficial frena al comandante: aún no tienen autorización ATC.
KLM: «listos para despegar, esperando nuestra autorización ATC». Dos peticiones en una sola frase.
La torre da la autorización de ruta. El Pan Am pasa C-3 en la nube.
Mientras se colaciona, el KLM suelta frenos.
El primer oficial cierra la colación con «we are now at take-off». La torre responde «OK».
Torre: «espere para despegar». Pan Am, a la vez: «seguimos en la pista». Pitido.
Torre: «Papa Alpha uno siete tres seis, informe pista libre». Pan Am: «avisaremos cuando estemos libres».
El mecánico del KLM: «¿no ha salido ese Pan American?» El comandante responde que sí, con énfasis.
El Pan Am ve las luces del KLM y gira a la izquierda a toda potencia.
Impacto cerca de C-4. El KLM cae 150 m más allá y arde.
28 MAR
Se da por extinguido el incendio.
Horas UTC del informe oficial y de los registradores de voz; en Canarias coincidían con la local. «T» es el impacto (17:06:50).
La cronología tiene dos velocidades. Durante más de tres horas no pasa casi nada: aviones aparcados, pasajeros esperando y una tripulación de KLM que hace cuentas con su límite de horas mientras reposta. Todo se decide en los últimos once minutos, cuando dos 747 entran uno detrás de otro en una pista que hace de calle de rodaje, con la nube entrando y saliendo. Y lo esencial ocurre en unos sesenta segundos: el KLM recibe una autorización de ruta, empieza a acelerar antes de terminar de colacionarla y la orden de esperar llega deformada por un pitido. Después solo quedaban treinta segundos y una pregunta del mecánico que nadie tomó en serio.
La tripulación
En la cabina del KLM iba uno de los pilotos más conocidos de la compañía. Jacob Veldhuyzen van Zanten dirigía la formación de vuelo de KLM, era instructor jefe del 747 y había firmado dos meses antes la habilitación en ese avión de su primer oficial, Klaas Meurs. ALPA subraya que llevaba doce semanas sin volar en línea, y el informe español añade que en el simulador no hay que esperar ninguna autorización de despegue, porque el propio instructor hace de controlador. Completaba el trío el mecánico de vuelo Willem Schreuder, con más de 17.000 horas.
En el Pan Am, la experiencia estaba repartida de otra manera: el comandante Victor Grubbs tenía más de 21.000 horas, pero solo 564 en el 747, y su primer oficial, Robert Bragg, casi cinco veces más en el tipo. Mientras esperaban, el comandante comentó dos veces que habría preferido quedarse fuera de la pista hasta que despegara el KLM; entre comunicaciones y cambios de frecuencia, nadie se lo planteó a la torre. Los tres tripulantes de su cabina de mando sobrevivieron. Del KLM no sobrevivió nadie.
KLM 4805 · Boeing 747-206B PH-BUF
9 h 21 min de servicio al llegar el impacto.
Jacob Veldhuyzen van Zanten
50 años · nacido en Lisse (Países Bajos)
Instructor jefe del 747. Según ALPA, volaba sobre todo en instrucción y llevaba doce semanas sin volar en línea.
FallecióKlaas Meurs
42 años · nacido en Opperdoes (Países Bajos)
Frenó el primer intento de despegue y cerró la colación con «we are now at take-off».
Informe: nacido en 1935 (42 años); ALPA: 1945 (32)Falleció
Willem Schreuder
48 años · nacido en Ámsterdam
Fundador de la organización europea de mecánicos de vuelo. El único del KLM que reaccionó a la radio durante la carrera: preguntó si el Pan Am había dejado la pista.
ALPA: 15.210 h y 540 en el 747Falleció
Once auxiliares
Edades y nombres no publicados en el informe
El incendio fue inmediato y ninguna puerta llegó a abrirse.
Fallecieron los 11Pan Am 1736 · Boeing 747-121 N736PA
11 h 21 min de servicio al llegar el impacto.
Victor F. Grubbs
56 años · estadounidense
Pidió esperar en el aire y se le ordenó aterrizar. En el último momento dio toda la potencia para salir de la pista.
Sobrevivió, con quemadurasRobert L. Bragg
39 años · estadounidense
Llevaba la radio: confirmó «la tercera» y avisó de que seguían en la pista justo cuando hablaba la torre.
SobrevivióGeorge W. Warns
46 años · estadounidense
Contó las salidas con el comandante durante el rodaje.
SobrevivióTrece auxiliares
Cuatro sobrevivieron
Según el informe, ayudaron con eficacia en una evacuación de alrededor de un minuto.
Fallecieron 9 de 13Sin fotografías verificadas. Datos del informe oficial (apartado 1.5) y de ALPA (horas de servicio). No se publican los nombres de los auxiliares.
Análisis técnico
Un domingo desviado
Hacia la una y cuarto de la tarde, según la prensa de aquellos días, estalló una bomba de fabricación casera junto a la floristería de la terminal de Gran Canaria. Hubo varios heridos, una llamada anunciaba un segundo artefacto que nunca apareció y el aeropuerto se cerró. Lo reivindicó desde Argelia Antonio Cubillo, líder del movimiento independentista MPAIAC. Los vuelos que se acercaban a Las Palmas se desviaron a Los Rodeos, a poco más de cien kilómetros. El informe español es claro: la bomba explica por qué los aviones estaban allí, pero no es un factor directo del accidente.
Los Rodeos no estaba preparado para esa avalancha. Tenía una sola pista, la 12/30, de 3.400 metros, una calle de rodaje paralela unida a ella por cuatro salidas, C-1 a C-4, y una plataforma pequeña. Además está a 632 metros de altitud, en una hondonada entre montañas: las nubes que en la costa flotan a 600 metros, allí pasan a ras de suelo. Con la plataforma llena, los últimos en llegar aparcaron en la propia calle de rodaje, y el KLM quedó delante del Pan Am, tapándole la salida.
Cuando Gran Canaria reabrió, el Pan Am estaba listo, pero el KLM decidió repostar: 55.500 litros, unas 45 toneladas. Tenía lógica. El vuelo de vuelta a Ámsterdam saldría de Las Palmas esa tarde y la tripulación iba justa con sus límites de actividad, que los Países Bajos habían endurecido en diciembre de 1976: el comandante ya no podía ampliar la jornada, el cálculo era tan complejo que había que consultarlo con la compañía y excederlo podía acabar en los tribunales. Mientras repostaban, el sol de la llegada dio paso a nubes bajas.
Con la plataforma bloqueada, los controladores improvisaron: los dos 747 entrarían en la pista por la cabecera 12 y la recorrerían a contramano. El KLM llegaría al final, daría la vuelta y despegaría por la 30; el Pan Am la dejaría antes por una salida. Era legal pero poco habitual, y el informe lo cita entre los factores contribuyentes: dos aviones de 70 metros en una pista activa, con la visibilidad cayendo, sin radar de superficie y con las luces de eje averiadas. El plano siguiente lo reconstruye paso a paso.
Dos 747 en la misma pista
Avanza por nueve momentos, de los aviones aparcados al impacto. El plano está girado: la pista va de izquierda (cabecera 12) a derecha (cabecera 30) y el norte apunta arriba a la izquierda.
En el móvil puedes desplazar el plano en horizontal.
⚠️ Plano simplificado con fines divulgativos, dibujado a partir del esquema del aeropuerto del estudio de ALPA (apéndice 1) y de los datos del informe oficial. Las distancias a lo largo de la pista son aproximadas; la posición de C-2 y la anchura de la calle paralela son orientativas. Las posiciones de los aviones entre una hora conocida y otra son estimaciones. La salida C-1 era un giro de 90°, C-3 exigía girar unos 148° y C-4, unos 35°, según ALPA.
La tercera salida
Al Pan Am le dijeron que abandonara la pista por la tercera salida a su izquierda, C-3. La instrucción llegó con fuerte acento y su tripulación entendió al principio «primera»; hizo falta que el controlador contara en voz alta, «uno, dos, tres». Pero quedaba un problema que ninguna radio podía resolver: C-3 era una salida en ángulo pensada para los que aterrizan por la 30, y para un 747 que avanzaba al revés suponía girar unos 148 grados a la izquierda y, enseguida, otros 148 a la derecha en una calle de 22,5 metros de ancho.
ALPA dibujó ese giro a escala y lo calificó de «prácticamente imposible». La tripulación del Pan Am llegó a una conclusión parecida al estudiar el plano y supuso que el controlador se refería a C-4, que solo exigía unos 35 grados. Nadie lo preguntó. Según ALPA, además, pasaron junto a C-3 justo cuando la torre dictaba al KLM su autorización de ruta, que ellos esperaban recibir también y escuchaban con toda la atención.
El informe español matiza: si tenían dudas, debían consultarlas, aunque reconoce que ese error pesó poco, porque el Pan Am nunca dijo haber dejado la pista y avisó dos veces de que seguía en ella. Las dos cosas son ciertas a la vez: la salida asignada era muy difícil, y el fallo que decidió el accidente estaba en el otro extremo de la pista.
¿Por qué no giró en C-3?
Compara la maniobra que pedía la salida asignada con la que la tripulación del Pan Am creyó que le habían querido decir.
⚠️ Esquema simplificado con fines divulgativos; no está a escala. Ángulos y anchuras según el estudio de factores humanos de ALPA (apartado «The third left»): C-3 y la calle paralela medían 73,8 ft (22,5 m) y, según las tablas de Boeing, un 747 necesita al menos 142 ft (43 m) de firme para girar 180°. El informe oficial no analiza esta geometría.
Dos autorizaciones en una sola frase
Para despegar, un avión necesita dos permisos distintos. La autorización de ruta, o autorización ATC, es el plan de viaje: por dónde salir y a qué altitud subir. La autorización de despegue, que solo da la torre, dice algo mucho más concreto: la pista está libre, adelante. Es la diferencia entre que la centralita le dé a un taxista la dirección del cliente y que el semáforo se ponga en verde. En Los Rodeos llegaron mezcladas.
Tras el giro de 180°, el comandante del KLM empezó a adelantar los gases y su primer oficial le frenó: aún no tenían autorización ATC. La petición salió así: «estamos listos para despegar y esperando nuestra autorización ATC». ALPA señala que pedía dos permisos a la vez, de modo que cualquier respuesta afirmativa podía parecer que concedía ambos. Tres segundos después llegó una autorización de ruta normal, salvo por un detalle: incluía «viraje a la derecha después del despegue». La palabra take-off, dentro de un permiso que no autorizaba a despegar.
El comandante soltó frenos mientras el primer oficial colacionaba, es decir, repetía la autorización para confirmarla. La cerró con unas palabras que nadie ha transcrito con certeza: «we are now at take-off» o «we are now, uh, taking off». El controlador, que no había autorizado ningún despegue, entendió que el KLM estaba en la cabecera, listo. Respondió «OK» y, tras una pausa, «espere para despegar, le llamaré». El informe español considera ese «OK» incorrecto, aunque irrelevante: el KLM llevaba ya unos seis segundos y medio rodando.
Lo que se dijo y cómo se diría hoy
Elige un momento de la conversación. A la izquierda, lo que recogen las transcripciones de 1977; a la derecha, la fraseología normalizada de la OACI que se usa hoy.
⚠️ Las frases de 1977 proceden de las transcripciones del informe oficial y de ALPA (horas UTC del CVR del KLM o del Pan Am). Las de la derecha son ejemplos construidos con la fraseología normalizada de la OACI (PANS-ATM, Doc 4444, y Manual de radiotelefonía, Doc 9432), tal como la recogen manuales nacionales; no son lo que habría dicho exactamente cada controlador. No hemos podido fechar con un documento primario la enmienda de la OACI que reservó la palabra «take-off».
Tres segundos de pitido
La radio aeronáutica funciona como un walkie-talkie: en cada frecuencia solo habla uno, y quien transmite no oye a los demás. Si dos lo hacen a la vez, el resto recibe una mezcla, a menudo con un pitido, y ninguno de los dos emisores se entera. A las 17:06:19, al oír «at take-off» y el «OK» de la torre, el primer oficial del Pan Am avisó de que seguían rodando por la pista, justo cuando el controlador decía al KLM que esperara. En la torre solo se entendió «Clipper uno siete tres seis»; en el KLM, la orden llegó bajo unos tres segundos de pitido, inteligible pero con la voz deformada.
ALPA lo explica con el «efecto filtro»: un piloto concentrado en mantener un 747 en el eje de una pista mojada solo deja pasar los mensajes que reconoce como suyos, y la voz conocida de la torre sonaba distinta. Quedaban dos oportunidades. La torre pidió al Pan Am que avisara al dejar la pista libre, pero lo llamó «Papa Alpha», por única vez aquel día, y no «Clipper». Solo el mecánico del KLM, que no tenía las manos ni los ojos ocupados, captó la respuesta y preguntó si el Pan American no había salido. Tuvo que repetirlo, y el comandante contestó con un sí enfático. El informe sugiere que su enorme prestigio hizo difícil imaginarle equivocado. Trece segundos después llegó el impacto.
Setenta segundos de radio
Cada barra es una transmisión o una frase dentro de una cabina, a su hora real. Toca o selecciona una barra para leer qué se dijo, parafraseado. La franja rayada marca el momento en que dos estaciones transmitieron a la vez.
⚠️ Frases parafraseadas al español a partir de las transcripciones del informe oficial y de ALPA; entre comillas en inglés, solo las palabras clave. Horas UTC (iguales a las de Canarias), con la sincronización del informe; la de la cabina del Pan Am procede de su propio registrador y puede diferir unas décimas. El informe sitúa el pitido entre 17:06:19,4 y 17:06:22,1; ALPA lo alarga hasta 17:06:23,2.
Treinta y siete segundos
Desde que el KLM empezó a moverse hasta el choque pasaron poco más de 37 segundos. Unos 400 metros después de iniciar la carrera entró en la nube. ALPA apunta una razón para la prisa que no tiene que ver con el reloj de la tripulación: al terminar el giro, una nube densa avanzaba hacia ellos a unos 900 metros, y un 747 en pista mojada es difícil de mantener en el eje a poca velocidad. Ganar velocidad antes de perder las referencias tenía sentido, siempre que la pista estuviera libre.
En el Pan Am vieron las luces del KLM unos nueve segundos antes del impacto; el comandante dio toda la potencia y giró a la izquierda, hasta quedar cruzado unos 45 grados. El KLM cantó V1 a las 17:06:43 y tres segundos después vio el Pan Am. Su comandante tiró de los mandos con tanta fuerza que la cola arrastró unos 20 metros por el asfalto. Llegó a despegar, pero no lo suficiente: el tren principal y la parte baja del fuselaje arrasaron la cubierta superior y la parte trasera del Pan Am.
El KLM cayó unos 150 metros más allá, se deslizó otros 300 y ardió de inmediato, sin que se abriera ninguna puerta. En el Pan Am desapareció casi todo el techo del fuselaje; los supervivientes salieron por huecos del lado izquierdo y por la puerta L2, desde unos seis metros, o saltando desde el ala izquierda con los motores aún en marcha. La evacuación duró en torno a un minuto. En el centro y la cola, los restos y el fuego formaron una trampa.
El despegue que nadie autorizó, y tres avisos que no llegaron
La torre nunca autorizó el despegue del KLM: dio una autorización de ruta y, cuando el avión ya rodaba, una orden de esperar. Según el informe español, el comandante decidió despegar en cuanto oyó la autorización ATC.
Después hubo tres ocasiones de detenerlo: la orden de esperar, tapada por el Pan Am; el «informe pista libre» dirigido a un indicativo desconocido; y la duda del mecánico, zanjada con un «sí» enfático. Para ALPA, el lenguaje ambiguo, las transmisiones cruzadas, el «efecto filtro» y un trabajo en equipo insuficiente impidieron percibirlas.
Los Rodeos · marzo de 1977
- El control no ve a los aviones: niebla y ningún radar de superficie.
- Dos controladores para tres frecuencias.
- Mensajes que se pisan y frases con dos lecturas.
- 583 muertos. Cambian la fraseología y el trabajo en cabina.
Überlingen · julio de 2002
- El control trabaja con sistemas degradados por mantenimiento.
- Un solo controlador para dos puestos.
- El controlador ordena una cosa y el TCAS, la contraria.
- 71 muertos. La orden del TCAS pasa a mandar sobre la del controlador.
Conceptos para entender Los Rodeos
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
El recorrido que el control aprueba: ruta de salida, altitud y rumbos. Como la dirección que la centralita da a un taxista: dice adónde ir, no que el semáforo esté en verde.
La del KLM incluía «after take-off», palabra hoy reservada a la autorización de despegue.
Si no hay calle de rodaje libre, el avión recorre la pista en sentido contrario hasta la cabecera y da la vuelta. Como usar un carril de la autopista porque la vía de servicio está cortada: seguro solo si nadie más lo usa.
Los dos 747 rodaron así por la pista activa, uno detrás de otro.
El piloto repite las autorizaciones para que el controlador compruebe que se han entendido, como el camarero que repite la comanda. Si algo no cuadra, se corrige en el acto.
El KLM la cerró con «we are now at take-off», una frase que cada oyente interpretó a su manera.
Mientras pulsas para hablar, no oyes. Si dos transmiten a la vez, los demás reciben una mezcla con un pitido y ninguno de los emisores se entera, como dos personas gritando a la vez por un portero automático.
La orden de esperar y el aviso del Pan Am coincidieron unos tres segundos.
La velocidad a partir de la cual ya no queda pista para frenar con garantías: antes de V1 se aborta, después se sigue.
El KLM la alcanzó a las 17:06:43, seis segundos antes del choque.
En Los Rodeos, a 632 m, lo habitual son nubes bajas que el viento arrastra por la pista: la visibilidad pasa de un kilómetro a casi cero en segundos. El alcance visual en pista (RVR) mide cuánto se ve realmente.
Sin RVR, a las 17:02 se daban 300 m en pista; la torre no veía los aviones.
La diferencia de jerarquía y prestigio en una tripulación. Si es muy grande, nadie cuestiona al comandante; si es nula, nadie decide. El CRM busca equilibrarla, como en un quirófano donde cualquiera puede parar si ve un error.
El primer oficial tenía 95 horas en el 747, con habilitación firmada por su comandante. El mecánico no insistió tras el «sí».
Las horas que puede trabajar una tripulación para evitar la fatiga. Superarlas deja el avión en tierra; si son difíciles de calcular, también crean presión.
Desde diciembre de 1976, el comandante neerlandés ya no podía ampliarlas por su cuenta.
La investigación
La investigación correspondió a España, a través de la Subsecretaría de Aviación Civil; hoy esa tarea es de la CIAIAC. Participaron los Países Bajos, como Estado del KLM, y Estados Unidos, como Estado del Pan Am y del fabricante: más de setenta personas en total. Los registradores del Pan Am se leyeron en la NTSB; el de voz del KLM tuvo que viajar a la fábrica de Sundstrand, en Seattle. El informe, fechado en julio de 1978 y difundido en octubre, es la versión oficial: sitúa la causa en la decisión del comandante del KLM de despegar sin autorización, pero dedica una sección a explicar por qué un piloto así pudo equivocarse, algo poco habitual para la época.
Las autoridades neerlandesas aceptaron que el despegue fue prematuro, pero sostuvieron que el comandante no debía cargar solo con un malentendido mutuo con la torre y que, si el Pan Am hubiera girado en C-3, no habría habido choque. No hemos podido consultar sus comentarios originales; los resumimos según Wikipedia. La asociación de pilotos estadounidense, ALPA, hizo un estudio de factores humanos sin carácter oficial. KLM acabó aceptando su responsabilidad y pagando las indemnizaciones.
Del humo de la pista a los informes
Qué se investigó, quién lo hizo y cuándo.
Se recuperan los registradores de los dos aviones; el de datos del KLM hay que abrirlo con martillo y cincel.
El registrador de voz del KLM se lleva el 5 de abril a Sundstrand (Seattle); el 7 hay que repetir las copias por ruido y ecos.
Se firma el informe conjunto y se difunde en octubre, con tres recomendaciones. La OACI lo reproduce en su Circular 153-AN/56.
Aceptan que el despegue fue prematuro, pero piden repartir el peso con la comunicación, la torre, la congestión y el Pan Am.
Tres pilotos encabezados por P. A. Roitsch estudian por qué ocurrió, sin pretender fijar la causa.
Según Wikipedia, que cita a The Washington Post (marzo de 1980), los acuerdos sumaron 110 millones de dólares. Sin consultar el original.
La causa fundamental del accidente fue que el comandante del KLM:
- despegó sin autorización;
- no obedeció la orden de la torre de esperar para despegar (stand by for take-off);
- no interrumpió el despegue cuando el Pan Am informó de que seguía en la pista;
- respondió enfáticamente que sí cuando su mecánico de vuelo preguntó si el Pan Am había dejado la pista.
Tres lecturas del mismo accidente
La española es la oficial; las otras la matizan.
Factores, uno a uno
Filtra por tipo. Etiquetas grises: qué documento lo destaca (ES, NL, ALPA).
HumanoESNLALPA
OrganizaciónHumanoESALPA
MeteorologíaESALPA
ComunicaciónESNLALPA
ComunicaciónESNLALPA
ComunicaciónALPA
ComunicaciónALPA
ComunicaciónControlALPA
HumanoAeropuertoESNLALPA
Aeropuerto y controlESNLALPA
Aeropuerto y controlALPA
HumanoOrganizaciónESALPA
Deficiencias del sistema
Problemas de fondo que señalan los tres documentos.
Una fraseología que admitía «take-off» y «OK» fuera de lugar.
Un aeropuerto de montaña con nubes bajas y sin radar de superficie ni RVR.
Dos controladores para tres frecuencias, según ALPA.
Cabinas donde el primer oficial y el mecánico no estaban preparados para detener al comandante.
Las víctimas
El KLM era un chárter de Holland International con turistas, casi todos neerlandeses; con ellos viajaba una guía de la agencia, Robina van Lanschot, que vivía en Tenerife y decidió quedarse en la isla durante la espera. El Pan Am llevaba sobre todo a estadounidenses que iban a embarcar en un crucero en Las Palmas; sus pasajeros no bajaron del avión en toda la espera. En el KLM murieron las 248 personas a bordo. En el Pan Am murieron 326 en el lugar y nueve pasajeros más después, en el hospital. Sobrevivieron 61, casi todos de la mitad delantera. Los relatos publicados años después destacan a la sobrecargo Dorothy Kelly, que, herida, ayudó a sacar a pasajeros y a apartar al comandante Grubbs del avión en llamas; el informe no da nombres, pero reconoce la ayuda eficaz de tripulantes, empleados y vecinos.
El rescate empezó a ciegas. La torre oyó dos explosiones sin saber dónde, y fue un avión de la plataforma el que avisó del fuego. Los bomberos cruzaron una plataforma llena de aviones guiados por el resplandor y el calor; encontraron primero un avión envuelto en llamas y, al abrirse la niebla, un segundo fuego: el otro 747. Se concentraron en este porque el primero ya no tenía remedio. Las emisoras de Tenerife pidieron médicos y donantes de sangre, y la respuesta fue tan grande que colapsó la autopista del aeropuerto.
Las 644 personas a bordo
Pasa el cursor, toca o selecciona cada barra para ver el detalle.
La que se quedó en tierra
Robina van Lanschot, guía de Holland International que vivía en Tenerife, prefirió no volver a subir al KLM durante la espera. El informe la menciona como la única persona que no reembarcó.
Los primeros datos
Dos días después, ABC hablaba de una cifra provisional de 560 muertos. Hoy, algunos artículos aún dan 586 o 587; la cifra del informe y de la memoria oficial es 583.
Fotos: Sergio Drutas · Despresurizados.
Memoria
El 27 de marzo de 2007, treinta años después, se inauguró en la Mesa Mota, en San Cristóbal de La Laguna, el Monumento Conmemorativo Internacional. Lo impulsó la fundación neerlandesa de familiares, Stichting Nabestaanden Slachtoffers Tenerife, que lo donó al Cabildo. Es obra de Rudi van de Wint, fallecido en 2006 sin verlo instalado: una escalera de caracol de 18 metros, sin barandilla, cuyos peldaños se interrumpen de golpe. Acudieron familiares y supervivientes de los dos países.
En Ámsterdam, la mayoría de las víctimas neerlandesas están enterradas en el cementerio de Westgaarde, con su propio monumento, y en Westminster (California) otro memorial recuerda a las del Pan Am. La Mesa Mota es un espacio público al que se sube por carretera desde La Laguna.
583 personas. Una escalera que no termina, en lo alto de la montaña que domina la vega de La Laguna.
Lecciones y legado
Los Rodeos no dejó un componente rediseñado, sino algo más extendido: cambió cómo hablan pilotos y controladores y cómo decide una tripulación. Hoy «take-off» solo se pronuncia para autorizar o cancelar un despegue, una colación se escucha y se corrige, y a un primer oficial se le enseña que debe frenar al comandante cuando algo no cuadra. Conviene, eso sí, separar lo que se debe a Tenerife de lo que solo coincidió en el tiempo: Tenerife Sur se había decidido años antes por las nieblas del norte, y la gestión de recursos de la tripulación tuvo varios accidentes detrás, no uno solo.
Una palabra reservada
La OACI reserva «take-off» para autorizar o cancelar un despegue; en otro momento se dice «departure» o «airborne», y el piloto está «ready for departure».
Informe oficial, rec. 3.3 (1978) · ALPA, rec. 3 · OACI Doc 4444 y Doc 9432
Colacionar y escuchar la colación
Las autorizaciones y las instrucciones sobre la pista se colacionan completas y el controlador corrige cualquier error. En vez de «OK», «hold position»; para detener un despegue, «stop immediately».
Informe oficial, rec. 3.1 y 3.2 · OACI Doc 4444 y Doc 9432
La cabina como equipo
ALPA pidió estudiar el papel de cada tripulante y formarles en ello. En 1979, un taller de la NASA dio forma a la gestión de recursos de la tripulación (CRM): cualquier tripulante puede y debe cuestionar una decisión.
ALPA, rec. 10 · NASA CP-2120, «Resource Management on the Flight Deck» (26–28/06/1979)
Ver lo que la torre no ve
ALPA pidió radar de superficie, no rodar con menos de 150 m de visibilidad sin ayudas y luces encendidas al moverse. Hoy la vigilancia de superficie es una defensa habitual contra las incursiones en pista.
ALPA, rec. 5–9 · evolución posterior, no atribuible solo a Tenerife
Un aeropuerto nuevo en el sur
Abrió en octubre de 1978 y la reina Sofía lo inauguró el 6 de noviembre. Se decidió antes del accidente, por las nieblas de Los Rodeos, y hoy concentra la mayor parte del tráfico internacional.
Aena, historia del aeropuerto de Tenerife Sur
Grabar también la torre
ALPA pidió micrófonos ambiente en las torres y advirtió de que el miedo a las consecuencias legales frena que los implicados lo cuenten todo, idea central de la cultura justa.
ALPA, recomendaciones adicionales 1 y 3
«En Los Rodeos, cada uno oyó lo que esperaba oír. Desde entonces, en aviación no basta con hablar: hay que decir exactamente lo mismo, de la misma forma, y comprobar que el otro lo ha entendido.»
— Despresurizados · Episodio 1Fuentes y referencias
Los Rodeos (1977)
Una bomba, un aeropuerto desbordado y una nube sobre la pista. Y unas pocas palabras por radio que cada cabina entendió a su manera: así empezó Despresurizados.
