Es la noche del 1 de julio de 2002 y en la orilla norte del lago de Constanza son las 23:35. A 11 kilómetros de altura, dos aviones vuelan al mismo nivel y se acercan en ángulo recto: un Tupolev de Bashkirian Airlines con un grupo de escolares de Ufá rumbo a Barcelona y un Boeing 757 de carga de DHL. En la cabina del Tupolev suenan a la vez dos voces que dicen lo contrario. El controlador de Zúrich les pide descender; el sistema anticolisión de a bordo, el TCAS, les ordena subir. Treinta y cinco segundos después, la deriva del 757 corta el ala izquierda del Tupolev sobre los campos entre Überlingen y Owingen. Mueren las 71 personas que iban en los dos aviones.
Überlingen se suele resumir como el accidente en el que unos pilotos obedecieron al controlador en lugar de a la máquina. El informe de la investigación alemana, la BFU, describe algo más incómodo: un centro de control con un solo controlador para todo su espacio aéreo, el radar en modo de respaldo, la alarma visual de conflictos apagada y los teléfonos averiados; unas normas internacionales que no decían con claridad qué hacer cuando el TCAS y el controlador se contradicen; y una tripulación que nunca había practicado el sistema en simulador.
En esta página reconstruimos esa noche con los datos del informe oficial: cómo se cruzaron las trayectorias, qué pasaba en la sala de Zúrich, cómo decide el TCAS, qué se dijo en cada cabina, quiénes eran las víctimas y qué cambió en la aviación. También los juicios, el asesinato del controlador y la memoria que queda.
| Colisión de Überlingen — Ficha del accidente | |
|---|---|
| Fecha y hora: | Lunes 1 de julio de 2002, 21:35:32 UTC 23:35:32 hora local (horario de verano centroeuropeo, UTC+2; la misma hora que en la España peninsular) |
| Aeronave A: | Tu-154MTupolev Tu-154M · matrícula RA-85816 · n.º de serie 95A1006 Fabricado en 1995 · tres motores Soloviev D-30KU-154 · 166 asientos · 10.788 horas de vuelo |
| Aeronave B: | B757Boeing 757-23APF (757-200 de carga) · matrícula A9C-DHL · n.º de serie 24635 Fabricado en 1990 · dos motores Rolls-Royce RB211-535E4-37 · 39.022 horas de vuelo Primer vuelo, entrega y ciclos de ambos aviones: — (no constan en el informe) |
| Operadores: | ABAL Bashkirian Airlines (Ufá, Bashkortostán, Rusia) · vuelo chárter 2937 (BTC2937) BDHL International Aviation ME (Baréin), por cuenta de DHL · vuelo de carga 611 (DHX611) |
| Rutas: | AMoscú-Domodédovo (DME / UUDD) → Barcelona (BCN / LEBL) BBaréin (BAH / OBBI) → Bérgamo (BGY / LIME) → Bruselas (BRU / EBBR) |
| Ocupantes: | A60 pasajeros + 5 tripulantes en cabina de mando + 4 de cabina de pasaje = 69 B2 pilotos |
| Víctimas: | 71 fallecidos, sin supervivientes. Ningún herido en tierra. Entre 45 y 52 menores a bordo, según la fuente |
| Lugar: | Entre Überlingen y Owingen (Baden-Wurtemberg, Alemania), al norte del lago de Constanza; espacio aéreo alemán con control delegado en Zúrich (Skyguide) · 47°46′42″N 9°10′26″E · 34.890 ft (10.634 m) |
| Fase del vuelo: | Crucero a FL360 (unos 11.000 m), espacio RVSM; ambos descendiendo al chocar |
| Meteorología: | Noche sin luna · visibilidad en vuelo de 10 km o más · nubes por debajo de FL280 · −50 °C · no influyó en el accidente |
| Investigación: | BFUBundesstelle für Flugunfalluntersuchung (Alemania), con representantes acreditados de Baréin, Rusia, Suiza y EE. UU. Informe AX001-1-2/02 · firmado el 19 de mayo de 2004 · 19 recomendaciones de seguridad |
Línea temporal
Condiciones: noche sin luna · los dos aviones por encima de las nubes, con visibilidad de 10 km o más · la meteorología no influyó.
Factores clave: un solo controlador · radar en respaldo y sin alerta visual · teléfonos averiados · orden de descenso un minuto tarde · órdenes opuestas del controlador y del TCAS · normas sobre el TCAS ambiguas.
El Tu-154M despega de Moscú: un chárter para un grupo escolar que había perdido su vuelo.
El 757 de DHL despega de Bérgamo hacia Bruselas. Pilota el primer oficial.
Por obras en el sistema, el radar de Zúrich pasa a modo de respaldo: sin alerta visual de conflictos desde las 21:18.
El segundo controlador se retira a descansar. Poco después, uno de los dos asistentes.
hora aproximada
Se cortan los teléfonos directos con los centros vecinos. El de respaldo está averiado.
El 757 nivela en FL360.
El Tupolev llama a Zúrich, también a FL360. El controlador atiende a un A320 en otra consola.
La alarma de conflictos de Karlsruhe salta. Once llamadas a Zúrich sin conexión.
El primer oficial del 757 va al lavabo; el comandante queda solo.
TCAS en ambos aviones: «Traffic, traffic».
Zúrich al Tupolev: descienda a FL350, rápido. El instructor ordena bajar.
Órdenes del TCAS: «Climb» al Tupolev y «Descend» al 757. El Tupolev sigue bajando.
Suena en Zúrich la alarma acústica de conflicto. Nadie la oye.
Zúrich sitúa el tráfico «a las 2». Estaba a las 10, a la izquierda.
El 757 comunica «TCAS descent». El controlador no lo oye.
El TCAS del Tupolev pide aumentar el ascenso. El avión sigue bajando.
Colisión a 34.890 pies (10.634 m). El Tupolev se rompe en el aire.
Un vecino de Überlingen avisa por teléfono. Empieza la búsqueda.
La BFU llega al lugar y a Zúrich.
Horas del informe BFU AX001-1-2/02 (apartados 1.1, 1.9, 1.17 y 1.18). La hora local coincidía con la de la España peninsular.
La cronología tiene dos velocidades. Entre las 21:10 y las 21:30 nada parece grave: unos técnicos trabajan en el sistema, un controlador se va a descansar porque apenas hay tráfico y otro se queda solo. Cada decisión es rutinaria y por eso nadie suma lo que se va perdiendo: la alarma visual, los teléfonos, la segunda persona que vigila el radar. Después llega el último minuto, en el que todo ocurre a la vez en tres sitios. Karlsruhe ve el cruce y nadie le descuelga; Zúrich lo ve tarde y lo corrige con una orden que choca, en el mismo segundo, con la del TCAS; y en la cabina del Tupolev cinco personas tienen que decidir a quién hacer caso.
La tripulación
En la cabina de mando del Tupolev iban cinco personas, algo normal en un avión soviético que todavía llevaba navegante e ingeniero de vuelo. Lo inusual era el reparto. A los mandos, en el asiento izquierdo, un comandante con más de 12.000 horas hacía su segundo vuelo a Barcelona, un aeropuerto que la compañía consideraba de montaña y para el que exigía dos vuelos con instructor. El instructor, en el asiento derecho, llevaba la radio y era, para la BFU, el verdadero comandante al mando. Detrás viajaba otro piloto sin función asignada. Todos habían hecho el curso de TCAS, pero solo en teoría: los simuladores disponibles no tenían el equipo.
En el 757 iban un comandante británico, instructor en ese avión, y un primer oficial canadiense con solo 176 horas en el tipo, que habían volado juntos todo junio. La BFU concluyó que hicieron lo correcto. En tierra, el informe dedica casi tantas páginas a una tercera persona: el controlador de Zúrich, con ocho años de licencia, que esa noche estaba solo.
Tupolev Tu-154M · Bashkirian Airlines 2937Cinco en cabina de mando y cuatro en cabina de pasaje
Piloto a los mandos
52 años
Segundo vuelo a Barcelona bajo supervisión. Para la aerolínea era el comandante; para la BFU, no.
Comandante al mando
40 años · instructor desde julio de 2001
Llevaba la radio. Ordenó descender antes de que el controlador terminara de hablar.
Sin función asignada
41 años
Viajaba como piloto extra. Fue el único que avisó, dos veces, de que el TCAS pedía subir.
Navegante
51 años
El de más horas a bordo. Comentó que el otro avión iba a pasar por debajo.
Ingeniero de vuelo
37 años
Toda su carrera en el Tu-154M. No intervino en la conversación sobre el tráfico.
Datos: BFU, apartado 1.5.2. El informe no publica nombres ni datos de los cuatro tripulantes de cabina de pasaje. Sin fotografías verificadas.
Boeing 757-23APF · DHL 611
Paul Phillips
47 años · británico, de Liverpool
Instructor en el 757. Estaba solo en su puesto cuando llegó la orden del TCAS y la cumplió.
Brant Campioni
34 años · canadiense
Pilotaba desde Bérgamo. Volvió a su asiento con el aviso de tráfico y pidió bajar más.
Experiencia: BFU, apartado 1.5.1. Nombres: prensa (algunas fuentes escriben «Philips»). Sin fotografías verificadas.
ACC Zúrich · Skyguide
Peter Nielsen
35 años según la BFU · danés
Llevaba dos consolas, dos frecuencias y la jefatura de sala. Fue asesinado en 2004.
Cinco voces en la cabina del Tupolev
Pulsa cada asiento para ver qué hizo cada uno en el último minuto.
Esquema simplificado según la BFU (apartado 1.1.2), sin escala. Intervenciones parafraseadas del registrador de voz (apartados 1.1.2 y 2.2.2).
Análisis técnico
Dos rutas que se cruzan en ángulo recto
El Tu-154M era un trirreactor soviético de 1995 con 166 asientos; el 757 de DHL, un bimotor de 1990 construido como carguero. Tenían en común lo importante: los dos estaban certificados para el espacio de separación vertical reducida, el RVSM, y llevaban el mismo sistema anticolisión, el TCAS II versión 7 de ACSS. Como se lo habían instalado después de fabricados, sus avisos aparecían en un variómetro adaptado, el VSI/TRA, un instrumento redondo donde el otro avión es un pequeño símbolo de color. La BFU señaló que exigía más atención que una pantalla de fábrica.
El RVSM llevaba en Europa cinco meses, desde el 24 de enero de 2002: por encima de 29.000 pies, los aviones pasaron a separarse verticalmente 1.000 pies en lugar de 2.000. Es como un edificio al que le ponen casi el doble de plantas sin cambiar su altura: cabe más gente, pero los techos están más cerca. En esa ruta hacia el oeste tocaban niveles impares, y el plan de vuelo del Tupolev ya preveía bajar a FL350 al pasar Trasadingen.
El choque ocurrió sobre Alemania, pero ese trozo de cielo junto a la frontera lo controlaba Zúrich por una carta de acuerdo entre los dos países, como si el guardia del barrio vecino dirigiera el tráfico de tu calle. Funciona si ambos lados están coordinados, y esa noche no lo estaban: ni Múnich ni Karlsruhe sabían que en Zúrich había obras en el sistema. A las 21:29:50 el 757 niveló en FL360 y veinte segundos después el Tupolev llamó a Zúrich en ese mismo nivel. Estaban a 64 millas, unos 119 kilómetros, uno rumbo norte y otro rumbo oeste. Las fichas de vuelo del controlador no mostraban un punto de cruce, porque las autorizaciones directas habían cambiado las rutas: el conflicto solo se veía en el radar.
Dos trayectorias sobre el lago de Constanza
Pulsa cada hora para ver dónde estaban los dos aviones; cambia a «Zona de restos» para ver dónde cayeron.
⚠️ Esquema simplificado con fines divulgativos. Orilla: OpenStreetMap (© colaboradores de OSM, ODbL). Colisión, rumbos y distancias: BFU (apartados 1.1, 1.12, 2.2 y 3.1). Las posiciones suponen igual velocidad para ambos aviones y son orientativas; la distancia de las 21:34:42 es calculada. Las zonas de restos son aproximadas.
Una sala de control a medio gas
De noche, todo el espacio aéreo de Zúrich se agrupaba en un sector que se llevaba desde dos consolas contiguas. El reglamento preveía dos controladores y dos asistentes, pero desde hacía años existía una costumbre conocida y tolerada por la dirección: con poco tráfico, uno de los controladores se iba a descansar a una sala desde la que no se oía nada. Esa noche lo hizo hacia las 21:15. Quedó un solo controlador para planificar, ejecutar y hacer de jefe de sala, con una asistente que no estaba habilitada para dar instrucciones a los aviones.
Además, se estaban reorganizando los sectores del espacio aéreo superior. Las instrucciones escritas no explicaban qué equipos quedarían limitados, y los controladores no las leyeron. Desde las 21:13 el radar funcionaba en modo de respaldo, sin la alerta visual de conflictos, el STCA, que según la BFU habría avisado dos minutos y medio antes del choque. Nada en la pantalla indicaba que faltaba. A las 21:23 se cortaron los teléfonos directos con los centros vecinos y el sistema de respaldo resultó estar averiado: el controlador intentó siete veces avisar a Friedrichshafen de que llegaba un A320 con retraso, que guiaba desde la otra consola y en otra frecuencia. Mientras tanto, en Karlsruhe, un controlador alemán veía cerrarse las dos trayectorias y llamaba once veces a Zúrich sin que nadie descolgara.
La BFU concluyó que el radar de respaldo bastaba para trabajar con seguridad y que tres aviones eran una carga asumible. Lo difícil era hacerlo así: sin nadie al lado que vigilara lo que uno deja de mirar y con los teléfonos convertidos en un problema más. Es lo que el informe llama causa sistémica: no el error de una persona, sino una forma de trabajar tolerada durante años sin evaluar sus riesgos. El esquema siguiente muestra cómo estaba la sala aquella noche.
La sala de control aquella noche
Pulsa cada pieza del esquema o cada tarjeta. El color indica su estado: disponible, degradado o ausente.
⚠️ Esquema simplificado con fines divulgativos, basado en el informe BFU AX001-1-2/02 (apartados 1.9.2, 1.17.1, 1.18.2, 2.4 y 3.1). No reproduce la distribución física exacta de la sala.
El último escudo: cómo decide el TCAS
El TCAS funciona sin depender del control aéreo. Cada avión interroga a los transpondedores cercanos, que le responden con su altitud, y calcula cuántos segundos faltan para el punto de máximo acercamiento. A la altitud de crucero, por debajo de unos 48 segundos da un aviso de tráfico (TA) y por debajo de unos 35 una orden de maniobra (RA), con una voz que dice «Climb» o «Descend» y zonas verde y roja en el variómetro. El sistema da por hecho que el piloto empezará a maniobrar en unos cinco segundos.
La clave es que los dos TCAS se coordinan: si a uno le dicen que suba, al otro le dicen que baje, nunca lo mismo. Esa noche el 757 iba unos 50 pies por debajo, así que le tocó bajar, y al Tupolev, subir. Eurocontrol simuló después el encuentro y confirmó que esas órdenes, cumplidas por ambos, separaban a los aviones con margen. Si solo uno obedece, los dos acaban moviéndose en el mismo sentido. El TCAS versión 7 podía invertir las órdenes, pero solo si los aviones ya se habían separado más de 100 pies en la nueva dirección, algo que aquí nunca ocurrió. Existía una mejora de la lógica, la CP112, que según Eurocontrol habría dado esa inversión; aún no estaba instalada.
En la cabina del Tupolev el otro avión no fue una sorpresa: lo seguían en la pantalla desde las 21:33:18 y el comandante vio sus luces a unas diez millas, aunque de noche es imposible calcular a ojo su altura. Esperaban una maniobra. Siete segundos después del aviso de tráfico llegó la del controlador, descender rápido a FL350, y para la tripulación fue la confirmación de que alguien en tierra había visto el problema. La BFU calcula que esa orden debió darse como tarde a las 21:33:49: un minuto antes habría sido un simple cambio de nivel; a las 21:34:49 ya era una maniobra evasiva. Prueba en el simulador qué habría pasado con cada decisión.
Subir o bajar: qué decide el choque
Altitud de los dos aviones desde las órdenes del TCAS hasta el cruce. Elige un escenario y reproduce. En los variómetros, verde es lo que pide el TCAS y rojo, lo que prohíbe.
⚠️ Simulación simplificada con fines divulgativos. El escenario 1 se apoya en los hitos de la BFU (apartados 1.1, 2.2 y 2.5: inicio de maniobras, velocidades verticales, altitud del choque y diferencia inicial de unos 50 pies); entre ellos, la curva es orientativa. Los escenarios 2 a 4 aplican la respuesta estándar del TCAS (5 s y 1.500 ft/min) y no son simulaciones oficiales; el 4 es hipotético. Distancia horizontal con acercamiento constante de 710 nudos. Variómetros esquemáticos.
Treinta y cinco segundos, dos cabinas
A las 21:34:56 coincidieron en el Tupolev tres cosas en el mismo segundo: el controlador terminaba su instrucción, el piloto a los mandos empujaba la columna y el TCAS anunciaba «Climb, climb». El copiloto sin función avisó de que el sistema pedía subir; el instructor respondió que el controlador los estaba bajando. Zúrich repitió la orden y esta vez la tripulación la colacionó. Dos detalles empujaron en la misma dirección. El manual de operaciones del Tupolev presentaba las instrucciones del control como la herramienta más importante contra las colisiones y las órdenes del TCAS como «recomendaciones», aunque en otra página prohibía maniobrar en contra del sistema. Y el controlador situó el tráfico «a las 2» y a FL360, cuando estaba a las 10 y ya bajando, algo que su radar aún no mostraba.
En el 757, el comandante estaba solo cuando llegó la orden «Descend». A los doce segundos ya bajaba a 1.500 pies por minuto, y cuando el TCAS pidió más, cumplió en seis. En cuanto la frecuencia quedó libre, comunicaron el «TCAS descent». El controlador no lo oyó: creía el problema resuelto y atendía al A320 en la otra consola.
A las 21:35:24 el TCAS del Tupolev pidió aumentar el ascenso y solo el copiloto lo comentó. En el último segundo, el piloto a los mandos tiró con fuerza y metió toda la potencia, mientras en el 757 la columna iba a fondo hacia delante. De noche y a 1.300 km/h de acercamiento, nadie podía resolverlo a la vista.
El desenlace
A las 21:35:32, a 34.890 pies, la deriva del 757 golpeó el ala izquierda del Tupolev y después su fuselaje, a la altura de las salidas de emergencia; en el ala del Tupolev quedaron hasta siete capas de pintura roja del 757. El Tupolev perdió la presión en un segundo, giró sobre sí mismo y se partió en el aire en cuatro grandes piezas. El 757, sin el 80 % de su deriva, cayó unos ocho kilómetros al norte, en un bosque junto a Taisersdorf, con el morro unos 70 grados hacia abajo.
Los cuatro registradores se recuperaron el primer día. Las autopsias de los siete tripulantes técnicos y el análisis al controlador descartaron alcohol, drogas o problemas médicos, y ningún avión tenía averías. Lo que falló aquella noche no estaba en los motores ni en las estructuras, sino en cómo encajaban las personas, las normas y los sistemas.
Las dos soluciones funcionaban. La mezcla, no.
Las simulaciones de Eurocontrol confirmaron que las órdenes del TCAS se generaron como estaban diseñadas y que, cumplidas por las dos tripulaciones, separaban a los aviones. El controlador también tenía una solución, bajar al Tupolev a FL350, pero llegó un minuto tarde, en el mismo segundo en que el TCAS decidía lo contrario. El Tupolev recibió dos órdenes opuestas y siguió la que llegó primero y por voz humana; ni su manual ni las normas de la OACI aclaraban cuál debía prevalecer. Desde ese momento, escribe la BFU, el resultado quedó en manos del azar.
Los Rodeos · Tenerife, 27 de marzo de 1977
- Dos 747 en una pista con niebla y un aeropuerto saturado.
- Una transmisión clave se pierde al hablar dos voces a la vez.
- Decide un comandante de gran autoridad, jefe de instrucción.
- 583 muertos. Impulsa la fraseología estándar y el CRM.
Überlingen · 1 de julio de 2002
- Dos aviones en crucero y un centro de control degradado.
- El «TCAS descent» se pierde al coincidir con otra llamada.
- Decide el instructor; la duda la plantea un piloto sin función.
- 71 muertos. Fija que la orden del TCAS se obedece siempre.
Conceptos para entender Überlingen
Pulsa cada tarjeta para desplegarla.
Un sistema de a bordo que interroga a los transpondedores cercanos, calcula sus trayectorias y avisa si alguno va a acercarse demasiado, sin depender de tierra. Funciona como los sensores de aparcamiento, con una diferencia: los dos coches se ponen de acuerdo sobre quién se aparta.
El aviso de tráfico (TA) dice «Traffic, traffic» y pide localizar al otro avión. La orden de resolución (RA) ya es una instrucción: subir, bajar o nivelar, con la velocidad vertical marcada en verde. Es el ámbar frente al agente que te para con la mano.
Los TCAS de dos aviones en conflicto se comunican y reparten papeles para que las maniobras sean complementarias. Toda la lógica descansa en que ambas tripulaciones obedecen, como un paso de baile en pareja: si uno improvisa, se pisan.
Si un avión no sigue su orden, el TCAS puede dar la vuelta a las maniobras: al que bajaba, que suba, y al revés, como un navegador que recalcula la ruta. En la versión 7, solo si los aviones ya se habían separado más de 100 pies en la nueva dirección.
Programa del radar de tierra que avisa al controlador, en pantalla y con sonido, de que dos aviones van a perder la separación. Es el detector de humo que suena cuando aún es una sartén.
El controlador debe mantener al menos una distancia horizontal (5 millas con radar) o una vertical (1.000 pies en el espacio RVSM, entre FL290 y FL410). La distancia de seguridad de la autopista, en tres dimensiones.
En modo normal, el radar une cada eco con su plan de vuelo y lo etiqueta. En respaldo, sigue mostrando los aviones, pero esa unión deja de ser automática y desaparecen funciones como la alerta visual.
La gestión de recursos de tripulación (CRM) enseña a usar todas las voces de la cabina. El gradiente de autoridad mide lo difícil que es cuestionar al que manda: si es muy pronunciado, las dudas no se dicen o no se escuchan.
La investigación
Como el choque ocurrió en Alemania, la investigación correspondió a la Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU), aunque el control aéreo fuera suizo. Recibió el aviso a las 21:50 UTC y a la mañana siguiente tenía seis investigadores en las zonas de restos y dos en Zúrich, trabajando con la oficina suiza de investigación, que analizó el sistema radar. Baréin, Rusia, Suiza y Estados Unidos participaron con representantes acreditados. Conviene aclararlo porque circulan versiones que reparten el análisis entre la NTSB, la AAIB británica y la agencia rusa Rosaviatsiya: la AAIB no figura en el informe, Rosaviatsiya no existía con ese nombre en 2002 y las conclusiones sobre el TCAS son de la propia BFU, apoyada en Eurocontrol.
La BFU no esperó al informe final para pedir cambios: en octubre de 2002 se dirigió a la OACI y en julio de 2003 a la autoridad suiza. El informe AX001-1-2/02 se firmó el 19 de mayo de 2004 con 19 recomendaciones, dos causas inmediatas y tres sistémicas. Los comentarios discrepantes de los Estados se publicaron como anexo; según fuentes secundarias, los presentaron Baréin, Rusia y Suiza. Después llegaron los tribunales, que no discutieron la causa sino quién debía responder por ella.
De la noche del choque a los tribunales
Seis investigadores en las zonas de restos y dos en Zúrich. Skyguide sostiene que su aviso al Tupolev fue «justo pero suficiente».
Los cuatro registradores se leen en Braunschweig; los restos van a un hangar de Friedrichshafen.
Boletín de Eurocontrol y, el 1 de octubre, recomendación de la BFU a la OACI: la orden del TCAS se sigue siempre.
Procedimientos para trabajos técnicos y al menos dos controladores siempre en servicio.
Entran en vigor las enmiendas a los procedimientos de vuelo (Doc 8168) y al Anexo 6, aprobadas en marzo.
Peter Nielsen muere apuñalado en su casa de Kloten. Lo contamos en «Las víctimas».
El director de Skyguide, Alain Rossier, pide perdón a las familias. El presidente suizo escribe al presidente ruso para disculparse.
Un tribunal declara a Alemania responsable ante Bashkirian Airlines de lo que hizo Skyguide en el espacio delegado. Tras el recurso, el caso se cerró en 2013 sin sentencia sobre el fondo, según las referencias disponibles.
De ocho empleados de Skyguide juzgados por homicidio imprudente, tres responsables reciben doce meses de prisión en suspenso y un jefe de proyecto, una multa. Cuatro son absueltos.
El Tribunal Federal suizo confirma las indemnizaciones pactadas con Skyguide y rechaza el recurso de 51 familiares.
Inmediatas: el control aéreo no advirtió a tiempo la pérdida de separación y dio la orden de descenso cuando ya no podía garantizarla; la tripulación del Tupolev siguió esa orden y continuó bajando en contra del RA del TCAS.
Sistémicas: la integración del ACAS/TCAS en la aviación era insuficiente, con normas de la OACI, autoridades, fabricante y operadores no armonizadas y en parte contradictorias; Skyguide no garantizaba que todos los puestos nocturnos estuvieran ocupados; y toleró durante años que de noche trabajara un solo controlador.
Cómo se encadenó todo
Filtra por tipo. En rojo, causas inmediatas; en marrón, sistémicas.
InmediataHumanoControl aéreo
InmediataHumano
SistémicaNormas
SistémicaOrganización
OrganizaciónTécnico
Técnico
TécnicoOrganización
Control aéreoHumano
Humano
HumanoTécnico
Técnico
FormaciónHumano
Deficiencias del sistema
La instrucción clara de no maniobrar contra un RA estaba en el Anexo 10, un documento técnico, no donde los pilotos buscan procedimientos.
La política de seguridad de Skyguide, de 2001, estaba a medio implantar: no se evaluaban riesgos de turnos ni obras.
El STCA podía fallar sin avisar y su alarma no seguía sonando hasta que alguien la reconociera.
No se grababa el sonido ambiente de los puestos ni lo que mostraba cada pantalla.
Las víctimas
Murieron las 71 personas que iban a bordo. La mayoría de los pasajeros del Tupolev eran escolares de Ufá, la capital de Bashkortostán, que viajaban a la Costa Dorada en un viaje organizado por el comité de la UNESCO de la república como premio a sus resultados. El grupo perdió su vuelo previsto en Moscú porque lo llevaron al aeropuerto equivocado, y la compañía organizó el chárter del 1 de julio. Las fuentes dan entre 45 y 52 menores según cómo cuenten a los jóvenes de más edad; la placa del memorial habla de 49 niños y jóvenes. Por respeto a ellos y a sus familias, no publicamos nombres ni imágenes de menores.
Los restos cayeron sobre huertos, campos y bosques al norte del lago. La cola del Tupolev cayó junto a un internado de Brachenreuthe y un ala en el jardín de una casa de Owingen, pero nadie resultó herido en tierra. Más de mil personas participaron en la búsqueda. De aquellos días nació una amistad duradera: vecinos que acompañaron a las familias viajaron a Bashkortostán en 2003 y fundaron la asociación «Brücke nach Ufa», que mantiene vivo el contacto y los aniversarios.
La historia tuvo una víctima más. El 24 de febrero de 2004, el controlador de aquella noche, Peter Nielsen, fue asesinado a puñaladas en su casa de Kloten, cerca de Zúrich, en presencia de su familia, por Vitali Kalóyev, un arquitecto de Osetia del Norte que había perdido en el accidente a su esposa y a sus dos hijos. Un tribunal de Zúrich lo condenó en 2005 a ocho años por homicidio intencionado; en 2007 la pena se rebajó a cinco años y tres meses por responsabilidad disminuida y quedó en libertad en noviembre. Volvió a Osetia del Norte, donde ocupó un cargo regional. Tres meses después de la muerte de Nielsen, el informe de la BFU dejó claro que había trabajado en condiciones que su empresa no debió permitir.
Las 71 personas a bordo
Pulsa o pasa el cursor por cada barra.
Quiénes viajaban
Sobre todo escolares de Ufá, además de otros pasajeros que habían perdido sus conexiones, entre ellos la familia de un arquitecto osetio que los esperaba en Barcelona.
Los familiares
En Ufá, la lista para viajar a Alemania llegó a unas 150 personas; muchas no tenían pasaporte.
Memoria
En los aniversarios, familiares y vecinos se reúnen junto a las esferas de Brachenreuthe; en 2022, la guerra en Ucrania impidió viajar a muchas familias rusas.
- Überlingen-Brachenreuthe, 2004. «Die zerrissene Perlenkette», el collar de perlas roto de Andrea Zaumseil: esferas de acero repartidas por la zona de restos y placas en alemán y ruso con los 71 nombres.
- Owingen-Taisersdorf. Una piedra y otra esfera en el claro donde cayó el 757, en recuerdo de sus dos pilotos.
- Ufá, julio de 2003. El complejo funerario del cementerio del Sur reúne las tumbas de pasajeros y tripulación.
- Dübendorf, 2006. En la sede de Skyguide, una escultura de Daniela Einsdorf recuerda a las 71 víctimas y a Peter Nielsen.
71 nombres en dos idiomas. Un collar que se rompió sobre un lago y cuyas perlas siguen donde cayeron.
Lecciones y legado
Überlingen fijó una regla que hoy cualquier piloto recita: si el TCAS da una orden, se cumple, diga lo que diga el controlador, y se le comunica después. Antes de 2002 esa idea estaba en la filosofía del sistema, pero no en las normas con la claridad necesaria. Ya hubo un aviso: el 31 de enero de 2001, dos aviones de Japan Airlines estuvieron a punto de chocar sobre la bahía de Suruga, cerca de Yaizu, con una orden del controlador que contradecía al TCAS. Überlingen convirtió el aviso en norma.
En tierra, el informe obligó a revisar cómo se hacen los trabajos técnicos en un centro de control, cuántos controladores debe haber de noche y qué ocurre cuando una alerta deja de funcionar. En el aire llegó una versión nueva del propio TCAS. Todos los cambios parten de la misma idea: ningún sistema de seguridad puede depender de que una sola persona no se equivoque.
La orden del TCAS manda
A raíz del accidente y de la recomendación de la BFU, la OACI cambió sus procedimientos y el Anexo 6: ante un RA, el piloto maniobra de inmediato, nunca en sentido contrario, aunque el controlador diga otra cosa, y le informa después.
BFU rec. 18/2002 y 06/2004 · OACI, en vigor el 27/11/2003
TCAS versión 7.1
Invierte las órdenes cuando dos aviones maniobran en el mismo sentido («Climb, climb NOW») y cambia el confuso «Adjust vertical speed» por «Level off». En la UE, obligatoria en aviones nuevos desde 2012 y en toda la flota desde el 1/12/2015.
RTCA (2008) · Reglamento (UE) 1332/2011
Nunca un controlador solo
La BFU pidió que en Zúrich hubiera siempre al menos dos controladores en servicio, uno más para la aproximación a Friedrichshafen y personal para cubrir descansos. Skyguide anunció en 2004 que adoptaba las recomendaciones.
BFU rec. 02/2003 y 18/2004
Mantenimiento con red de seguridad
Los trabajos técnicos en un centro de control deben planificarse con sus efectos operativos por escrito, listas de comprobación, personal de reserva y el horario menos dañino para el tráfico.
BFU rec. 01/2003
Alertas que no se apagan en silencio
El STCA debe avisar si falla y sonar hasta que se reconozca; las llamadas deben pasar solas al teléfono de respaldo, el radar renovarse en 8 segundos o menos y los puestos grabar sonido y pantallas.
BFU rec. 09 a 13/2004
«Follow the RA», también en simulador
Campaña «Follow the RA!» de Eurocontrol en 2002; formación en ACAS con simulador, CRM y LOFT para las tripulaciones rusas; y en 2008, el «Fly the RA» de la FAA.
Eurocontrol (2002) · BFU rec. 14 y 21/2004 · FAA InFO 08039
«Aquella noche, dos sistemas pensados para evitar el mismo choque dieron órdenes opuestas a la misma cabina. Desde Überlingen, la regla cabe en una línea: si el TCAS habla, se le obedece.»
— Despresurizados · Episodio 2Fuentes y referencias
Überlingen (2002)
Dos aviones solos en el cielo de medianoche, un controlador solo en su sala y dos voces que dicen lo contrario en la misma cabina. Te contamos cómo se cerró la trampa en 35 segundos y por qué hoy ningún piloto duda a quién obedecer.
